胸腰段后路内固定

　　【适应证】

　　腰骶部脊柱峡部不连和I度滑脱的中青年患者(<40岁)，疼痛症状持续，影响生活，非手术治疗半年以上效果不佳者。

　　【禁忌证】

　　多节段脊柱峡部不连或滑脱>Ⅱ度的患者；年龄40岁以上，合并椎管狭窄或椎间盘突出者。

　　【手术步骤】

　　1．切口  硬膜外麻醉或全麻。病人俯卧，下腰正中切口或L形切口，转向一侧|骞后上棘。

　　2．暴露  于双侧行骨膜下剥离软组织以显露整个椎板、脊柱峡部不连部位及上关节突的基底部四周。以Kocher钳夹住患椎游离椎弓，向头尾端来回摇动，可以看到游离椎弓及峡部的异常活动。为了避免技术上的失误，必须清楚地暴露这些结构。对脊柱峡部不连部位常有些纤维骨痂，有的可见游离小骨块，去除。假关节”内的结缔组织，使峡部骨端露出新创面，峡部裂周围关节突、横突、椎板均需凿成粗糙面准备植骨。峡部裂外侧关节突、横突植骨床的准备，胥少汀介绍的方法比较适用，在上关节突外侧与横突根部之间常有一副突，用骨凿将副突连同其外面部组织一并凿下，至横突根部沿其后面向外推开软组织，使之成小袋，刮除横突根部骨膜，而不使横突上下软组织分开，以便保持植骨于横突后面而不向上下移位。

　　3．内固定方法(1)靠尾侧切开小关节关节囊并切除上一椎体下关节突的尖端部分。脊柱前凸时，该关节突的尖端对准椎弓的关节突间部位构成钳夹作用，此在脊柱峡部不连的发生机制中起着重要作用。先自椎板下缘表面去除部分黄韧带，再以椎板咬骨钳于局部椎板咬出一骨槽以防止钩滑向外侧方。使用专用的持钩钳，经椎板尾侧安放特殊椎板钩，使其骑跨于椎板上，固定螺钉朝向上关节突之基底部。

　　(2)采用克氏针精确定位上关节突之基底部，以直径2．5mm钻头经钩孔在该基底部钻透以备安放固定钩的螺钉。之所以经钩孔导人钻头，在于确保螺钉的入点位于脊柱峡部不连部位的外后方，且方向朝向峡部不连椎体的上关节突基底部。钻孔必须穿透该关节突基底部的全长，此处需注意防止螺钉过长或方向偏离。以防止损伤和刺激神经根。

　　(3)测量钻孔深度通常约为18mm。螺钉必须穿透双侧骨皮质，且应穿透上关节突基底部对侧骨皮质1～2mm。螺钉拧人时的方向必须是与椎板额状面呈40。，并于中线呈外偏20。。

　　(4)经同一切口，显露髂后上棘，凿取宽0．5cm、长约2．Ocm、厚0．2cm的松质骨条数个及松质骨碎骨粒数块。如果采取手术直接修复方式，植骨时将松质骨碎骨粒于峡部不连部位之裂隙中填满，安放加压簧及双螺母行峡部不连部位加压即可。注意在拧紧螺母时，植于峡部不连部位的植骨块会受到挤压，应确保无植骨块突向前方顶压神经根或突人椎管。手术直接修复与治疗假关节的手术原则相似，清创、假关节处自体骨移植和骨断面间相对加压，其手术适应证更加严格，远期效果不佳。如果在完成内固定后再将松质骨条植于横突根部即峡部不连外侧部，同时将骨条植于横突跨过峡部至椎板粗糙面上，实施节段融合，远期效果则好得多。

　　(5)如果脊柱峡部不连的裂隙较宽，在两侧内植物就位后，拧紧两侧螺母同时进行加压。这样可以避免椎体发生扭曲。脊柱峡部不连经直接修复和加压．可获得或至少部分获得闭合。此外，在使用六角形螺丝刀拧紧第2枚螺母时应避免将已拧入的螺钉再度拧深即防止发生过度加压。最后截除螺钉尾端过长的螺杆部分。

　　【术后处理】

　　患者于术后第2天拔管后可以下床，两周后佩戴支具可下地自由活动。配戴腰部支具的时间至少3个月或直到脊柱峡部不连部位已获得确切的融合。