胸腰段后路内固定

　　二、Luqlille椎板下钢丝技术因为Harrington棒加压一撑开系统难以在冠状面和矢状面上控制畸形，所以发展了Luque钢丝和内固定系统，可通过提供脊柱多个平面上加压来帮助治疗严重的侧凸，分散应力。减少椎板骨折和棒、钩的脱位率，Luque椎板下钢丝可和Harrington棒同时使用，Luque-L形棒，C-D或其他系统在首次加压或撑开后，钢丝能提供额外的横向力或去旋转力。

　　Luque系统现今最常用于神经肌肉型侧凸，可用于角度>40。～45。，而且骨未完全发育的特发性脊柱侧凸患者，对于矫正胸椎和腰椎的前凸畸形特别有效。Luque钢丝的加压和撑开作用很小，可在多节段提供正确的力量控制旋转，并可在多节段提供正确的力量实施多点固定，因多点固定可提供极大的力量，故有明显的矫形效果。

　　壬术技术包括常规显露棘突、椎板和横突，去除黄韧带，用咬骨钳去除覆盖在黄韧带上的椎板骨质，切开黄韧带即可显露硬膜，再用椎板钳去除黄韧带以利钢丝穿过．椎板下钢丝的外形对于防止损伤硬膜及神经根很重要，相同的外形有助于医师的感觉，有利于钢丝远端尖部穿过。Zindrick创立了数学模型，认为半圆形模型较矩形模型不易穿人椎管，同时指出半径曲率较大，穿入椎管可能性较小。GOII通过研究椎板下穿入钢丝得出以下结论：①椎板下钢丝的通道必须严格位于中线；②钢丝的尖部角度不要>45。；③曲度的半径必须和椎板宽度一致。

　　双手穿人钢丝是一个轻柔的操作过程，通常从椎板末端下方向头侧穿人，一旦在近端椎板末端发现钢丝，要用较大的钳子夹住，在推进钢丝时，必须维持持续力量以避免误损伤硬膜。单股和双股钢丝均用相同方法植入，钢丝穿入后，将其拧转，以防止从管腔中移位或是碰撞、挤压脊髓。将棒预弯，放置后用钢丝拧紧固定，随着钢丝不断拧紧，脊柱通过椎板被拉向预弯棒。适当用力逐步将多根钢丝拧紧，应依次拧紧钢丝，逐步施力于多根钢丝。应提供充足的时间，使得在完全拧紧钢丝前软组织松弛。注意不要过度拧紧钢丝。否则易折断，丰富的手术经验可减少钢丝的断裂。尽量避免用棒穿过钢丝。

　　可用多种方法来矫正侧凸，包括凸向技术和凹向技术。在凸向技术中，棒的近端用4或5根钢丝固定于脊柱上，此时对侧脊柱的末端被拉直，相继拧紧钢丝可稳定棒，并使侧凸变直。因为是预弯棒，必须确保两端被固定，不允许出现旋转，旋转将导致丢失矫正度数．凹向技术更多用于胸椎侧凸合并明显胸椎前凸或腰椎侧凸。在每种技术中，重要的是慢慢将钢丝拧紧，确保棒的末端牢固固定。Galveston技术也可与节段性钢丝共同使用，术中棒预弯后，才可放入髂后上棘，达到骨盆与脊柱的融合。神经肌肉型侧凸合并骨盆倾斜通常需要融合至骨盆，先放置节段钢丝，棒置于钢丝上，慢慢拧紧钢丝以达到最大的矫形。

　　因为椎板下钢丝和Luque棒缺少加压和撑开的能力，一般不用于脊柱创伤患者，但可用于剪力损伤的病人或用于增强Har-rington棒或类似的系统。用节段性钢丝固定骨折的上、下各3个节段达到稳定，节段钢丝不要用于骨折处，因为可增加或加重硬膜撕裂或神经根损伤的机会。

　　三、Drummond棘突钢丝固定技术对于特发性脊柱侧凸，节段性棘突钢丝内固定技术是对椎板下钢丝技术的安全改进，它的运用类似于Luque椎板下钢丝技术被设计成可和Harrington棒、Moe棒、Luque-L形棒联合应用，虽然在生物机械性能上低于椎板下钢丝，但棘突钢丝相对直接和安全。金属扣由316L不锈钢设计而成，可增强固定，18号钢丝可穿过金属扣。因为钢丝需成对穿入，一个孔中允许对面钢丝穿过。由于钢丝放置于偏后方，可供矫正移位的力量较小，但是有较大的去旋转生物力学优势。另外，对决定使用Drummond和Lu—que技术，棘突的力量应被考虑，棘突的骨质不如椎板提供的皮质骨好。

　　外科操作方面，清楚暴露脊柱后，决定植入棒的部位，应准备行小关节融合术，因为钢丝和棒植入后会妨碍去除骨皮质，在棘突根部保留良好的骨质处穿入钢丝，但应避免过于靠向腹部以免损伤硬膜。用弯锥打孔帮助钢丝缠绕，放置金属扣后，将预弯的棒植人开口的钢丝环中，Harriington撑开器置于凹侧，Luque棒置于凸侧，钢丝慢慢拧紧达到预期的矫形，棒的牢固固定很重要，这样矫形才不会失败。

　　适应证类似于Harrington和Luque手术，包括特发性脊柱侧凸和神经肌肉型侧凸，对某些特殊情况建议调整，用特定的技术固定。在胸椎前凸畸形或明显的低位后凸，建议用钢丝环先围绕在畸形的顶部首先拧紧这些钢丝，矫形原则是先运用力量克服矢状面畸形，而不是冠状面畸形；对于僵硬的侧凸，应在凹面主弯侧放置2根撑开棒。