带血管蒂大转子骨瓣转移术

　　为了既能增加股骨头血运，又能修复重建股骨头及其软骨，自1991年以来已有学者采用这个术式。

 

　　[手术指征]  此术式适于I期以上股骨头无菌坏死病例。

 

　　[麻醉和体位]  全麻、硬膜外麻醉，仰卧位患髋部垫高45。。

 

　　[操作步骤]

 

　　1．切口  为显露髋关节、大转子、旋股外侧动脉和它发出的横支而采用双“S”切口。自髂嵴中点，沿髂嵴向前达髂前上棘，向外下经大转子后缘，转向大腿前方至髂前上棘与髌骨外缘的连线上。切口一般为30cm。

 

　　2．显露切开皮肤、皮下组织和深筋膜，保护股外侧皮神经，于髂嵴外缘切开臀中肌与阏筋膜张肌附着部，用骨膜剥离器自骨膜下将臀肌瓣向外翻，切断股直肌在髂前下棘附着的直头和髋臼上方附着的斜头，及缝匠肌起点并将其翻向下方。此时髋关节囊已显露出来。在股直肌深面透过筋膜可见旋股外侧动脉，其起点到发出横支距离约1.5～3cm。而且有415发自旋股外侧动脉的升支上．横支起点处动脉直径为2.5～4.Omm。该横支在阔筋膜张肌内面向外侧走行，结扎升支血管并切断，拉开阔筋膜张肌，分离横支血管，同时注意结扎股骨颈前支，在股外侧肌深面向外侧分离动脉后切断腹股沟韧带，该动脉距腹股沟韧带上、下缘1．5cm范围内从股动脉发出。男性多起于股动脉，女性多起于髂外动脉。起始部外径平均2．8mm，伴行静脉多数为1支，位于动脉前上方，外径平均3．6mm，多在髂外动脉前方汇入髂外静脉。旋髂深动脉由起始部发出后，沿腹股沟韧带深面筋膜鞘内向外上方斜行走向髂前上棘稍内侧，在此分出深、浅两支，浅支出深筋膜穿行于腹横肌与腹内斜肌之间，主要分布于皮肤。深支经髂前上棘内侧，在髂筋膜与髂肌之间，紧贴骨盆内壁筋膜面，沿髂嵴内侧弧形向后，沿途与股外侧皮神经交叉，发出数根肌支与骨膜支，切断肌支保留骨膜支。

 

　　3．处理坏死股骨头，切开髋关节囊，在内前方的头颈交界处开窗3cm×2cm，彻底刮除坏死骨至软骨下骨。

 

　　4．移植带血管蒂骨膜将在上述操作所显露的旋髂深动脉深支所支配的髂骨骨膜区以锐利骨膜剥离器剥离，并切取髂骨内侧板和髂嵴上的骨膜，以血管蒂为轴沿髂腰肌下隧道移植入已清除死骨的股骨头内骨槽，注意将骨膜骨面紧贴软骨下骨槽内骨质，骨窗边钻小孔用7号丝线将骨膜尾端固定,

 

　　5．依次缝合关节囊，缝合离断肌肉，腹股沟韧带，关闭各层组织。

 

　　[手术技巧及术中注意事项]

 

　　1．分离旋髂深血管时应顺行分离尽力保护血管束周围脂肪，不必将其剔除，这有利于避免血管发生栓塞，显露出的血管要防止干燥，注意保温。

 

　　2．一定要锐性剥离骨膜，可带少许肌肉组织，如钝性分离常可损伤骨膜生发层。

 

　　3．血管蒂转位时不要扭曲、受压，以隧道能通过2指宽为宜，缝合关节囊时可在血管蒂通过处去除一小块关节囊。

 

　　4．由于旋髂深动脉发出点亦有变异，所以在显露时要细心辨认，不可轻易结扎切断被追寻的血管。

 

　　[术后护理]

 

　　术后中立位皮牵引3周，3个月不负重．注意髋关节功能锻炼，避免关节粘连、僵直。

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