血管柬植入术

　　由于缺血被公认为是股骨头无菌性坏死的重要原发因素或继发因素，所以用血管束植入改善股骨头血供的治疗方法，自1978年保利喜英首先报道后，国内亦相继采用旋股外侧动脉的升支单道植入的方法，但疗效不够满意。近年有人采用旋股外侧动脉的3个分支植入坏死的股骨头，疗效尚好。

 

　　[手术指征]适于50岁以下的中年或青年I、II、Ⅳ期患者；陈旧性股骨颈骨折，伴头坏死I期以上的患者；单隧道适于I、_期，破坏仅占头1／4者；“v”形隧道适于破坏面积占头]／2以上的I、II、Ⅳ期，且以Ⅳ期为主，隧道内需用髂骨块植骨的患者。

 

　　[麻醉和体位]  全麻或硬膜外麻醉。仰卧位。患髋垫高约15"20。。

 

　　[操作步骤]

 

　　1.切口  自髂嵴的前1／3，沿髂嵴向前至髂前上棘，然后向大腿前外侧延伸10～12cm处。2.显露切开皮肤、皮下组织及深筋膜，将臀中肌及阔筋膜张肌从髂嵴上切断，用骨膜剥离器自骨膜下将臀肌瓣翻向外侧。然后，切开大腿深筋膜，从阔筋膜张肌和内侧的缝匠肌、股直肌间隙进入深部，在髂前上棘下2．5cm处，可见股外侧皮神经．应将其与缝匠肌一起拉向内侧，将臀肌和股外侧肌向外牵开，此时，即可充分显露出关节囊。在股直肌和阔筋膜张肌间隙中可找到旋股外侧动脉，借助放大镜分离其升、横、降3个分支，在阔筋膜张肌内结扎并切断其终末小分支，尽可能获得最大长度，再沿其主干分离到该血管的股深动脉发出点，动脉全长约7~12cm。“十”字形切开关节囊，如需要股骨头成形者将头脱出，凿除头颈部赘生物及切除增生肥厚的部分滑膜和关节囊。

 

　　3.制造骨隧道及植入血管束用直径5~7mm空心钻，自头颈交界前下方至头外上布和(或)内上方钻“V”型或一条骨隧道(单道)，达软骨面下经骨隧道刮除囊变坏死区的死骨与肉芽组织，刮除囊腔间隙，将血管束植入骨隧道，血管束末端通过丝线或可吸收缝线固定在股骨头表面，坏死囊腔大者，需植入松质骨或大块髂骨以增加其支撑能力。

 

　　4.其它如有臼头不好者行加盖术，肢体短缩2．5cm以上者加施骨盆截骨术。

 

　　[手术技巧及术中注意事项]

 

　　1．必须熟悉旋股外侧动脉及其分支解剖，及具备显微外科显露血管技术。

 

　　2.术中尽力寻及血管终末端,以确保血管长度，少出血，而且也能提高血管的再生能力。植入血管必须达软骨面下，这样有利于软骨底层和软骨面下骨小梁的修复。减少头变形。

 

　　3.由于整束的旋股外侧动脉中的多根血管比单个分支血管丰富，而且植入后保证血管通畅性的机率也高得多，所以，在显露分离血管柬时应尽力更多更长地保留之。

 

　　4.此术式采用“V”形骨道较单道扩大血管在股骨头内的分布范围，缩短血管在股骨头内的爬行过程，有利于骨的新生。因此应采用“V”形骨道，特别是头内各象限均有小的囊变区者。

 

　　5.囊变区大并用植骨术时，要防止骨块堵塞骨隧道，以免对血管造成压迫。

 

　　[术后护理]

 

　　1．术后外展中立位皮牵引2~4周，去牵引后在床上自主做髋关节屈伸活动1周，持双拐离床，患肢可着地行走逐渐使患肢负重。3个月后持单拐，6个月后离拐行走，12个月后恢复轻度体力活动。

 

　　2．术后3个月摄X线片、血管造影以及ECT等检测股骨头血供及植骨成活情况。如3个月以后疼痛明显减轻，功能逐步恢复，股骨头轮廓变得清晰，骨密度增高-囊变逐渐消失；亦可见到死骨吸收、软骨成骨，相继有小块钙化和骨小梁重建，或特有的骨隧道壁密度增高，且逐渐向软骨面下伸展，关节间隙亦随之增宽清晰，髋臼密度逐渐减低，均为股骨头成活表现。

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