神经源性膝关节功能障碍的治疗

　　手术方法：大腿根部扎气囊止血带。

 

　　(1)游离股二头肌的切口、游离方法和保护血管神经的要点同本节手术“一”项下。

 

　　(2)游离半腱肌的切口与方法见手术“一”项下。

 

　　(3)游离半腱肌在切口后内侧进行，翻转半腱肌后，此肌的前内力有肌腹和肌腱粗短的半膜肌，向下顺肌腱游离至胫骨上端内侧止点处予以切断。

 

　　(4)横过髌骨中心作横行切口，显露髌骨和股四头肌扩张部．作横行骨洞，使之足够宽敞，将上述三游离肌腱经皮下隧道引至髌骨前。使股二头肌腱引过骨．洞．伸膝0’位，牵紧肌腱，与内侧两游离肌腱作交辫式缝合，间断缝合肌腱于骨洞周围筋膜。止血后缝合全部切口。

 

　　术后处理：长管型石膏固定患膝于0～10。位，5～7周后去除石膏训练患肢伸屈膝关节功能．讨论：

 

　　(1)本手术方式在实际应用中有一定意义，目的是加强伸膝力及其稳定性。但两个各为Ⅲ～Ⅳ级肌力的肌腱一并前移，其肌力并不等于两个Ⅲ级肌力相加，而是两个Ⅲ级肌力的协同，肌力经转移术消耗，可略大于Ⅲ级。

 

　　(2)内侧两块肌肉联合，无疑将削弱屈膝能力。但只要小腿三头肌功能良好，对膝后部仍可维持相对稳定及一定的屈膝能力；若屈膝肌功能良好，即使小腿三头肌瘫痪，膝关节的相对稳定和屈膝能力还能由屈髋肌中的股薄肌和缝匠肌等来维持。

 

　　(3)内侧肌肉联合前移还可有下列组合：半腱肌和缝匠肌：半腱肌和股薄肌等；要根据各肌的肌力状况而定。大多数情况内、外侧各一块肌腱前移就可以实现。这种内侧两块肌肉联合前置法，可以作为常规手术方法不足的补充。

 

　　6．腹直朋广髂胫束移位代屈髋伸膝功能：

 

　　适应证：屈髋肌(髂腰肌、缝匠肌和股直肌)瘫痪和股四头肌瘫痪，同时合并有腘绳肌瘫痪，不能以其他方法重建功能的患者。但臀大肌的肌力宜在Ⅱ级以上或行臀大肌替代术后。

 

　　体位与切口：仰卧，伸膝屈髋30～35。位。股部前外侧切口和腹直肌下段外缘纵切口，有时腹股沟部另加一个切口。

 

　　手术方法：

 

　　(1)股前外侧分段切口2～3处，每段8～lO厘米，以大腿下段切口分离髂胫束5厘米宽，向下游离至胫骨前方，尽可能保留其最大的长度；上至阏筋膜张肌起点髂前上棘下2～3厘米，游离、切断于腱性部，在膝关节外侧拉出，保留胫骨上端外侧髁部附丽部。

 

　　(2)将膝外侧切口内缘皮肤提起，进行皮下分离至髌骨前面，于髌骨前即股四头肌扩张部筋膜上，作相距l厘米长2～2．5厘米的两切口，在腱膜下游离，作成腱纽；在大腿中、下l／3交界处前方深筋膜作成上述相仿的第二个腱纽。将髂胫束游离端从下向上顺次穿过髌前腱纽、股前腱纽，经各股外侧切口，向前游离股前皮下，作成通向腹直肌切口的直线皮下隧道。

 

　　(3)在耻骨联合偏同侧腹直肌外缘作纵切口8～10厘米。连带腱鞘前壁，切断腹直肌下端的外侧半止点，上至最低腱划处止，用细针细线缝合腹直肌与前鞘的两侧切缘。

 

　　经切口向下打通皮下隧道并与大腿的皮下隧道相通连。

 

　　(4)将游离的髂胫束经股部皮下隧道，向上于腹壁切口引出，全程不使扭曲。缝合大腿各切口。

 

　　(5)顺矮曲髋部和仲膝部，牵紧髂胫束筋膜条，在腹壁切口完成髂胫束与腹直肌的缝合。缝合时，筋膜条宜先穿引游离腹直肌下端，如此经2～3次穿行，最后筋膜条上端在腹直肌前鞘部分开相迭缝合，并在出入腹直肌裂口部分别作间断缝合固定，避免髂胫束直接与腹直肌肌腹相缝合，因肌纤维不能承受这样巨大的张力。

 

　　(6)缝合腹壁后面，将剁余群前鞘与腹外侧筋膜缘作疝修补样重迭缝合，以修补腹壁缺扳。预防切口疝的发生。

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