神经源性膝关节功能障碍的治疗

　　3．股二头朋广缝匠肌移位代股四头肌术：

 

　　适应证：股四头肌瘫，股二头肌和缝匠肌肌力良好，而患者半腱肌、半膜肌的肌力不足时。

 

　　体位与切口：仰卧位，大腿前内侧切口和后外侧切口，另有髌骨前方横切口。

 

　　手术方法：

 

　　(1)股二头肌游离见前述术式“1”项(2)于大腿前内侧中、下l／3交界处向下作纵行切口，经髌骨内缘至髌骨下2厘米，切开皮下组织和筋膜，向内侧牵开皮瓣，显露并游离缝匠肌下半段，于胫骨粗隆处切断止腱。切腱时需注意其下的隐神经，将此肌成直线牵向髌骨。缝合此切口的上下两端，(3)在髌骨前方用骨刀切一带筋膜骨瓣．远侧与髌骨相连，近侧撬起。经皮下隧道，将股二头肌引向髌骨，缝合大腿外侧切口。将股二头肌和缝匠肌牵引于相同张力下，远侧段相互几成平行，予间断缝合，多余部剪去。伸膝于180。位，将两腱的远侧端纳入骨瓣下，用三角针和7号丝线缝合固定。冲洗切口．分二层缝合髌骨内侧切口。

 

　　术后处理：长腿石膏管型固定患肢于伸直位置，4～5周弃石膏，训练患肢伸屈功能。

 

　　讨论和并发症：

 

　　(1)代股四头肌的方式很多，但取决于腘绳肌的肌力，在屈膝肌功能不良的情况下，只能采用下述组合替代方式：外侧的髂胫束与内侧的缝匠肌、股薄肌分别组合；若外侧的股二头肌肌力良好，则应利用该肌，与内侧的缝匠肌、股薄肌、半腱肌和半膜肌分别组合，或择其内侧的两条肌腱作前置术。这种组合形式可以列出近十余组之多，临床上应根据患者的具体情况灵活运用。

 

　　当单纯股二头肌瘫痪时，半腱肌、半膜肌的肌力往往代偿性增强，用于股四头肌替代术，效果仍称满意。

 

　　(2)由于移位肌至髌骨固定的方式颇多，除本手术所涉及方法外，所示的固定方法均可采用。对大年龄组单纯采取髌骨前筋膜下缝合固定法是不牢固的，屈膝时有撕裂的病例报告。此外，肌腱牵引过紧，可引起屈膝障碍。

 

　　4．髂胫束一半腱肌移位代股四头肌术：

 

 

　　适应证：股四头肌瘫，胭绳肌和半腱肌肌力在Ⅳ级以上者。

 

　　体位与切口：仰卧位．股部前内侧切口和前外侧切口，髌骨前方作横弧形切口。

 

　　手术方法：股部上段置气囊止血带(1)大腿外侧切口起自大腿中点，向下至胫骨上端外侧面，或至腓骨小头，切开皮下及筋膜，显露并游离髂胫束下段，在腓骨小头附着处切断，向上剔取4~5厘米宽的髂胫束筋膜条，至阔筋膜张肌部为止。若显露不足时，可在上方另作一小切口。止血后缝合切口下半段。

 

　　(2)在大腿中点起向下作内侧切口，至胫骨粗隆内侧长2厘米左右，切开皮下、筋膜，于膪窝中心偏内侧可扪及大腿中心线近处．其下段细长肌腱为半腱肌，其深部偏内侧为半膜肌，半膜肌的中、上部为肌膜，下段为膜性肌腱，近胫骨部为粗短肌腱附着于胫骨髁内侧面，较易辨认。切断在胫骨结节附近的半腱肌腱，向上翻转，并游离至大腿中段，缝合切口下段。

 

　　(3)通过髌骨中心作横弧形切口，显露髌骨前面的腱膜层，作横穿髌骨骨洞，并稍事扩大和光滑。将半腱肌腱和髂胫束游离端经斜行皮下隧道引至髌骨，并择其一引过骨洞，牵紧伸膝于0。位．与对侧游离肌腱作交辫缝合，将肌膜与骨洞周围筋膜间断缝合。止血后缝合全部切口。

 

 

　　木后处理：伸膝。位作长腿石膏管型，5～6周后弃石膏训练患肢伸屈运动。

 

　　讨论与并发症：

 

　　(1)除非动力肌半腱肌获得代偿性肥大，肌力甚强时(股二头肌瘫)，术后要达到Ⅲ级肌力尚有困难。一般说来．若术后训练l、2年，达到伸膝Ⅱ～Ⅲ级肌力，可以维持膝部稳定性，并有可能使手从扶膝的畸形步态中解脱出来。

 

　　(2)股四头肌瘫痪后，常可出现膝关节屈曲挛缩。若挛缩较轻，可在肌腱移位的同时行膝松解术；若关节挛缩较重，在肌腱移位前，先完成松解术，即切断髂胫束(注意臀大肌替代、屈髋伸膝功能重建术等作为备用材料时，应予保留或仅切断胫骨上端附丽部大部分纤维)，将各屈膝肌作适当延长，必要时切开膝后关节囊。若患者体质良好，亦可考虑同时作一次完成股四头肌替代术．但须防止膝后血管神经损伤。

 

　　近年，我们认为，先行股骨髁上截骨术矫正屈膝挛缩，第二期行股四头肌替代术，将能提高术后疗效。膝松解术趋于放弃。因为，髁上截骨术还同时可以纠正膝内、外翻畸形等，已经广泛地采用了这一术式。髁上截骨和股四头肌替代术同时施行应谨慎，截骨部常需内固定。

 

　　5．股二头肌一半腱肌和半膜肌联合移位代股四头肌术：

 

　　适应证：股四头肌瘴，胭绳肌肌力都在Ⅲ～Ⅳ级左右，特别是半腱肌、半膜肌肌力不足Ⅳ级时。

 

　　体位与切1：1仰卧位，大腿后内侧切口、后外侧切口和髌骨前横切口。

 

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