神经源性膝关节功能障碍的治疗

　　讨论及并发症(1)小腿三头肌功能良好，可使股四头肌替代术收到良好效果。因小腿三头肌既起着足部的肌力平衡作用，又对伸膝关节的稳定和屈膝作用起着维护影响。从我们施行股四头肌替代658例分析，其中术前腘绳肌为Ⅲ级肌力的72例，替代术后，多数膝部稳定，手不必扶腿，大腿周径变粗，效果显著．我们还曾对小腿；头肌完全瘫痪的24例，行股四头肌替代术后进行观察，除2例认为无“进步”外，其余22例都认为有“进步”

 

　　或“明显进步”，还有小腿温热、变粗有力的反映。因此。我们认为腘绳肌Ⅲ级，小腿三头肌瘫痪，常规股四头肌替代术仍可进行。

 

　　(2)屈髋肌良好，是替代术起到理想作用的重要条件。如屈髋肌瘫痪，腘绳肌肌力良好，是否构成股四头肌替代术的禁忌症?从我们经治的股四头肌替代术658例中，屈髋肌O～I级，而腘绳肌Ⅳ～V级，计31例患者。施行本术式经8月～5年随访，全部获得“进步”或“显著进步”的结果，其步态改善，患肢变粗有力等。因此，不能列为禁忌症，故屈髋肌瘫痪的替代术应该纳入总治疗计划中去。

 

　　(3)臀大肌瘫痪与小腿三头肌瘫痪和屈髋肌瘫痪一样，会影响股四头肌替代术的疗效．但不应列入禁忌症．在施行本术时，应将臀大肌(和臀中肌)替代术列入总治疗计划中去，使各组瘫痪肌获得替代或重建。对稳定髋关节，提高疗效有着不可忽视的意义。

 

　　(4)髂胫束在股四头肌替代术、屈髋肌替代术和臀大肌替代术中都有一定的用途，但有时挛缩的髂胫束会成为半腱肌前移时成角跨越的障碍。因此，去、留髂胫束，或前半、后半髂胫束利用，或切断后半部，都应慎密考虑，保留下一次手术时牵引腱的材料。

 

　　(5)游离股二头肌下端时，慎勿损伤腓总神经及其前分支腓浅神经．要点是在膝关节后方腘窝部先找到坐骨神经和腓总神经，并循此明辨，损伤即可避免。

 

　　在游离股二头肌及半腱肌肌腹时，注意进入肌腹的神经肌支与血管。否则，施行手术后毫无临床效果。术中发现肌腹紫绀(血管意外)、夹肌腹纤维无肌收缩(神经损伤)时，手术应予放弃，或改用其他替代术的组合形式。

 

　　2．股二头肌移位代股四头肌术：

 

　　适应证：股四头肌瘫痪，胭绳肌除股二头肌肌力良好外，其余肌力相当差，或仅有Ⅲ级弱，不足以充作替代肌时．同时伴有内收肌瘫痪者，更有兼收内收肌效应的意义．体位与切口：仰卧位，大腿后外侧切口和髌骨前内侧缘作“S”形切口。

 

　　手术方法：或可置窄条气囊止血带．(1)大腿后外侧切口起自大腿中点，下至腓骨小头上方2厘米处，长约20厘米。切开皮下组织和筋膜，在髂胫束后方显露股二头肌和腓总神经，用一橡皮片提起腓总神经，手指提起肌腱部分，顺势游离肌腱于腓骨小头止点处，尽量多切取腱膜，最后切断。注意在腓骨小头上方l～2厘米此腱膜下，有腓总神经及其前分支腓浅神经，必须注意保护，切勿误伤。

 

　　将股二头肌提起，向近侧游离至中上l／3见神经肌支进入该肌处为止。

 

　　(2)在髌骨前内侧缘作“S”形切口5～6厘米长，至髌骨前筋膜；于股内侧肌和股直胍之同作隧道贯通。将切口向股骨嵴牵开，剥离附予嵴上的股内侧肌间隔。尽可能避兔损伤肌闻隔的血管。由于肌间隔纤维带缺乏弹性，为避免股二头肌在股骨干和肌间隙之同受压榨，将肌间隔纤维带横行切开数处，使斜行通道宽敞。遂将股二头肌断端从股骨后方之隧道牵向髌骨。解除止血带，妥善止血。

 

　　(3)髌骨前方作纵行骨洞，以蚊式钳插入扩大至骨洞光滑，将股二头肌腱从骨洞上口引，至骨洞下口引出，使小腿伸于180。，牵紧该腱，并将肌腱远端埋入髌前筋膜下，用丝线间断缝合固定。缝合切口。

 

　　术后处理：伸膝于180。位作长腿石膏夹或石膏管型，固定5～6周弃石膏负重训练患膝的伸屈功能。

 

　　讨论与并发症：

 

　　(1)股二头肌的神经支由坐骨神经(L4～S4)肌支在大腿的中，上l／3交界处进入。由于神经肌支由内上斜向股二头肌，故在游离此肌时既不可损伤，也不可将之扭曲。由于此肌经股骨内侧向前方子髌骨部引出。故能恰到解剖上的好处。

 

　　在游离股二头肌止端时，由于腓总神经前分支腓浅神经斜行向前下，越过腓骨小头进入腓骨长，短肌。因此，在股二头肌腱止端分离切断时，此神经正在股二头肌睫膜下面，极易误伤，所以在游离此肌时务必妥加保护。

 

　　(2)儿童的髌骨较小，不能作成骨洞时，可将股四头肌腱的髌骨扩张部作相间1．5厘米的横行切开，腱膜下潜行分离后，纳入转移肌腱断端作严密缝合。

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