神经源性膝关节功能障碍的治疗

　　1．支具应用和功能锻炼：年幼、肌肉不完全瘫痪，或广泛肌肉瘫痪，不适于行肌移位术者，适于佩戴肢体支具。支具的作用是作为躯干或广泛肌瘫痪肢体的支持辅助器，也可以作为防止关节与肢体畸形的重要手段．对于部分手术矫正后的患者，支具可作为巩固手术疗效的重要措施和补充．支具用于膝部上下的有小腿支具和大腿支具：若膝、髋均受累影响站立功能，有的甚至连踝部功能亦受累，又无有效的手术可施，则可采用连腰下肢支具．肌肉的残余肌力功能锻炼不可疏勿，若锻炼得法，持之以恒，常收到可弃去支具，重新获得功能的效益．

 

　　2．手术矫正：是解决膝部畸形和功能障碍的重要措施，但应具备以下五个条件：

 

　　①发病2年以上，经综合治疗仍遗有严重肌瘫痪；②有明显膝部畸形和功能障碍，非手术治疗不能矫正者；③患者能配合进行肌力检查及手术后进行功能锻炼：④年龄在5～6岁以上；⑤全身情况良好。

 

　　本病所致膝部畸形和功能障碍，有的须用手稳住股、膝部，有的可以扶拐行走，有的双手握橇移动身体，甚至需蹲地爬行．由于致残的痛苦，患者求治心切．因此，要求针对膝部畸形和合并有其他部位肌瘫痪情况进行综合治疗．过分地强调单一方法的治疗．有时无补于患者肢体功能恢复。因此，根据不同情况，提出支具固定，手术矫正和二者结合治疗等不同的建议，以提高病残肢体功能，使得严重患者成为自理生活和自食其力的劳动者。其他如药物、物理疗法已经无补大局。

 

　　手术治疗应遵循如下原则；矫正肢体载重力线。借助手术纠正膝部关节屈曲畸形，膝内、外翻、膝过伸等。是手术治疗的主要目标。

 

　　肌力平衡与重建。伸膝障碍时，利用腘绳肌前置来平衡伸膝力；或利用远隔动力腱来重建伸膝功能：

 

　　关节稳定。膝关节稳定性不良时，可利用有强大肌力的肌肉移位，来对抗伸或屈膝叽力的牵引；也可以行膝关节融合术取得稳定性．肢体长度平衡．凡肢体长度不足所致膝部功能障碍或畸形，除矫正膝部外，切不可忽视肢体长度不足的纠正。如果单纯矫正膝部畸形而肢体长度不予处理，膝部畸形必将复发，或治疗效果降低．下面按实用的矫正手术分别叙述：

 

　　股四头肌瘫痪的替代术：股四头肌瘫痪的替代术，多数利用胭绳肌前置来实现，一般选择股二头肌一半腱肌，单纯股二头肌、股二头肌一缝匠肌、股二头肌一半腱肌和半膜肌、腹直肌一髂胫束、腹外斜肌-骼胫束替代与重建，但每一组手术各有明确的适应证．1．股二头肌一半腱肌移位代股四头肌术：

 

　　适应证：

 

　　股四头肌瘫痪，而股二头肌和半腱肌功能良好(Ⅳ级以上)者为最强适应证：若伴右臀肌、屈髋肌瘫或小腿三头肌瘫者，手术效果则受影响。

 

　　体位与切口：仰卧位，作股部切口时应将患肢内或外旋．股二头肌下段显露，选自腓骨小头以上的后外侧切口，约20～22厘米，或可分切两段，在髂胫束后缘找到股二头肌：半腱肌显露．可作大腿后内侧切口，起于股部中点．向下至膝关节后内侧逐渐绕向胫骨粗隆上方，长约2c～22厘米；髌骨前可作水平横弧形切口4～5厘米。

 

　　手术方法：或可用气性止血带。

 

　　(1)显露股二头肌后，于此肌内后方胫骨平台外侧寻得向前斜行的腓总神经，用橡皮片提悬牵开，游离股二头肌，至腓骨小头上方于腓总神经的前分支腓浅神经的浅面。提起此肌腱，于腓骨小头部切断．向上游离股二头肌大腿中段，以进入该肌腹的神经，血管处为止，用湿纱布包裹此肌．缝合切13下段。

 

　　(2)显露半腱肌(半膜肌在深层，且有一半为薄膜样为特点)，腱性部细长。游离此肌于胫骨粗隆附近切断止点，向上游离至大腿中段，保护进入肌腹的坐骨神经分支和血管，湿纱布包裹缝合切口下段。

 

　　(3)从髌骨切口．分别向大腿中．下l／3交界处后内侧和后外侧切口作斜行皮下隧道，宽约2～4厘米，将上述肌腱无扭转地引向髌骨切口。若股二头肌肌腹斜过挛缩髂胫束时，应切断髂胫束后缘，使股二头肌通过该切断裂口，缝合大腿部两切口。

 

　　(4)在髌骨中段作横行骨洞，插入蚊式钳扩张使之光滑，要求骨洞足够宽大，但不使髌骨破裂，特别要防止髌骨的关节软骨面损伤．将半腱肌肌腱从髌骨内侧骨洞向外侧骨洞引出并牵紧，将小腿置于伸直位．再将半腱肌远端与股二头肌腱行交辫式缝合于张力状态，肌腱与骨洞处腱膜作间断牢固缝合。

 

　　松解止血带，止血后缝合各切口术后处理：

 

　　从腹股沟部至足趾．作伸膝位石膏夹板固定。5或6周后弃去石膏负重训练步行。

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