踝关节成形术

　　一、踝关节成形术

 

　　经过数十年来国内外医师、学者的努力和探索，认为踝关节关节成形术是没有指征的。通过长期疗效观察，显示踝关节成形术后的远期效果很差，常因关节疼痛而最终仍需旋行关节融合术。70年代起国内外开展人工全踝关节成形术工作，但远期效果亦较差，目前仍在作不懈的探索之中。本手术方法只作为一种术式介绍，也可适当地应用于年老的、主要以坐为主的病人。

 

　　[手术指征]老年以坐为主的病人中：①某些类风湿性关节炎病人，患有多关节病变，病变包括距骨下、跗骨间关节。②创伤致胫骨的踝穴关节面、距骨关节面的关节软骨、软骨下骨的缺失(如开放性踝关节脱位、骨折等)。

 

　　禁忌证为：①有感染存在或是神经性关节病变者。②距骨体无菌性坏死者。⑧韧带松弛，关节不稳定，踝关节有20。以上倾斜者。④非老年人，术后依靠该关节行走、活动者。

 

　　[麻醉和体位]硬膜外麻醉。仰卧位，患侧臀部垫高。大腿根部置气性止血带。

 

　　[切口暴露与成形方法]切口选择既应考虑到术野的暴露，易于手术操作，又应考虑到将来形成的切口瘢痕不影响关节功能，不受到鞋子磨擦和压迫。目前大多选择前侧和前外侧切口。

 

　　1．踝关节前侧手术途径(1)切口：起于踝前中线关节上5cm，向下越过踝关节，止于踝关节远端5cm处，做直切口或“S”形切口。

 

　　(2)显露：切开皮肤、皮下组织及浅筋膜，游离保护斜过切口的腓浅神经．沿切口线切开深筋膜、小腿横韧带及十字韧带。将胫前血管神经束、躅长伸肌腱和胫前肌一并牵向内侧，母长伸肌腱牵向外侧。纵形切开胫骨骨膜、踝关节囊，进入踝关节。

 

　　2．踝关节前外侧手术途径(1)切口：起于腓骨前内侧踝关节上5cm处．，向下越过踝关节，止于第4跖骨基底部，做直切口或小弧形切口。

 

　　(2)显露：切开皮肤、皮下组织及浅筋膜，游离保护腓浅神经背侧皮支。沿趾长伸叽腱外缘切开深筋膜、小腿横韧带及十字韧带。将趾长伸肌腱和胫前血管神经束等牵向内侧。必要时可结扎切断外踝前动、静脉和外侧跗骨动、静咏。纵形切开胫骨骨膜和踝关节囊，进入踝关节。暴露整个宽度的胫距关节和距骨的穹窿部，保护好应保留的距腓前韧带、三角韧带等。

 

　　(一)单纯修补适用于较小关节软骨缺损者。按照所测得软骨缺损面积所需，切取骨膜或筋膜用无损伤缝线固定在缺损区。

 

　　(二)修整成形用骨凿、咬骨钳彻底清除关节处骨赘及所有影响关节活动功能的组织·必要时可做截骨修整术。术中根据X线片设计出距骨穹窿部或胫骨踝穴部所需截去的部位，用窄摆动锯施行截骨。注意避免损伤后内侧血管神经束。凿取髂骨外板修整后植于距骨穹窿部或胫骨踝穴部被截骨处。固定方法可采用槽状楔合或钢丝穿孔固定。

 

　　将切I=l远端向下延伸．可直达第2～3趾蹼处。切开皮肤、皮下脂肪及浅筋膜。在浅筋膜深层向两侧潜行分离，宽约4~5cm。充分显露足背深筋膜并小心保护好营养筋膜的动静脉。于筋膜远端预断处仔细分离结扎血管网．同时横断深筋膜。沿内、外侧向近端断离深筋膜两边缘至踝前。在分离切取过程中注意使足背动、静脉及其在深筋膜上的分支始终应和深筋膜一起游离，谨防血管束与深筋膜分离或误损伤，影响深筋膜的血供。

 

　　将所切取的带血管蒂筋膜瓣做180。翻转，先在距骨穹窿前缘骨面与软组织<或骨缘)缝合数针固定。防止手术中将血管蒂撕脱。将筋膜瓣经距骨穹窿至后侧关节囊，折迭翻转后将筋膜瓣远端缝合于胫骨下端软组织上固定，两侧边缘与内外踝关节囊缝合。使折迭的两层筋膜瓣嵌入衬垫在踝穴间。游离阔筋膜的缝合衬垫成形顺序与之相反即可。

 

　　[术后护理]  手术后肢体应置于关节中立位，跟骨牵引，以维持一定的踝关节间隙。

 

　　术后即可指导病人做股四头肌和小腿三头肌的收缩锻炼。3周后去除牵引，3个月后逐渐负重锻炼。如关节疼痛剧烈，不能负重、活动者，最好的方法是施行关节融合术。

如需了解更多骨科知识,请拨打上海西郊骨科医院全国公益免费电话:400-820-2825.