膝关节成形术

　　[并发症]  膝关节成形术在术后易发生全身和局部并发症，如感染、关节松弛、关节不稳、关节疼痛等。因此对这些常见并发症要预知了解，早期预防，及时处理，以免导致手术失败。

　　1．感染从感染程度可分为浅表、深部感染；从感染源可分为直接的切口细菌感染和细菌血行播散局部感染表现。为降低和消除感染并发症，应注重预防性抗生素使用，手术的无菌概念，切口的冲洗和引流，术后抗生素持续使用等方面。术后一旦出现局部血肿形成较大，应在无菌手术条件下清除血肿。切口深部感染时，应在麻醉下打开切口，作膝关节彻底冲洗和清创。

　　2．关节松弛、不稳手术后的关节松弛大多是由于膝关节杵臼状截骨时，骨质切除太多。因此在术前设计、术中操作应仔细斟酌，宁可分几步修整，切忌盲目草率。如罘术中检测到骨质切除太多，术后关节松弛必然会发生时，应即改做人工膝关节置换或关节融合术。

　　关节不稳主要是因侧副韧带和关节周围软组织被破坏，股四头肌和髌骨的对线或臌体正常轴心线未被纠正所致。

　　3．关节疼痛  可能是关节部位的骨质增生改变所致，可给予对症治疗·加强膝关节周围肌肉锻炼及膝关节主动伸屈活动。如关节疼痛剧烈．影响日常生活，X线有异常表现时。可改做人工膝关节置换或关节融合术。

　　二、膝关节置换术

　　[有关解剖及要点]膝关节部位表浅，为人体最大关节，杠杆作用强，负重较多，不甚稳定，易损伤的屈戌关节。构成关节的骨骼有股骨下端、胫骨上端、髌骨。股骨下端分为内外两髁和髁间窝．股骨外髁扁平、关节面大，外髁的矢状面和关节横轴几乎呈垂直位。故外髁为摇椅式的前后活动。股骨内髁的关节面向前、下、内侧突出，内髁不但有前后活动，还有旋转活动。当膝关节伸直最后10～15。时，股骨内髁继续内旋直至最后完全稳定为止。胫骨内外平台的关节面与胫骨干并不垂直，向后倾斜20。，内侧平台稍凹陷为长圆形，外侧比较平坦。

　　殴骨胫骨之间为半月板。髌骨为三角形骨块，保护股骨髁，加强伸膝最后10～15。的伸直功能。前后十字韧带在股骨内外髁之间，二者起交叉稳定关节作用。内侧副韧带分深浅二层，稳定关节内侧，外侧副韧带稳定关节外侧。膝部周围肌肉：前侧股四头肌，最后形成髌腱止于胫骨结节。内侧半膜半腱肌、缝匠肌，外侧股二头肌、髂胫束，后侧腓肠肌与腘肌腱。主要血管为胭动静脉，均为股动静脉的延续。腘窝上部分分出胫神经同胭动静脉伴行，腓总神经在股二头肌与腓肠肌外侧头之间下行，绕腓骨头分深浅二支。

　　[手术指征与术酌准备]  膝关节周围(股骨下端、胫骨上端)恶性肿瘤早期，为了保存肢体改善一定功能者；边缘性肿瘤(如骨巨细胞瘤)；严重的骨性关节炎；难以修复的膝关节骨折；类风湿性关节炎引起关节强直．为了改善关节功能者；各种炎症引起膝关节畸形，失去功能者。

　　术前准备好详细的临床资料和膝关节X片，决定假体选择。膝关节X线片必须二侧对照，包括站立位、站立载荷位，确定假体类型，二侧胫骨与股骨X片对照，确定髓腔粗细，保证有柄假体的安放。作股四头肌训练，术前度用抗生素。全身性检查，排除重要脏器实质性病变。

　　[人工膝关节分类和选择]根据膝关节被置换的部位来分：单间隔、双间隔、三间隔。根据机械程度分：无制约、半制约、全制约性。根据固定方法分：骨水泥、多孔表面、紧密挤压装置。选择人工假体类型，取决膝关节本身病变的程度、涉及部位。

　　1．单间隔假体用于置换膝关节内侧或外侧间隔相对关节面，另一侧间隔和髌股关节间隔必须完整。适用于老年性骨性关节炎，病变只累及一侧间隔，或一侧髁骨坏死。

　　2．双间隔假体主要为膝关节同时患有内外髁间隔病变而设计的，不考虑髌股关节面的置换，早期病例术后假体机械性松动发生率高。目前不适应用。

　　3．三间隔假体  不仅解决了股骨与胫骨两个间隔，还解决了髌股关节面，是一种适合临床的较理想类型。它分为3种类型：①非制约性假体，假体包含一个或几个运动轴上的限制，稳定性取决于关节周围软组织的完整性。②半制约性假体，应用广泛，较适合膝关节生理功能。③全制约性假体，包括铰链式、旋转铰链式或无铰链式假体，这类假体是在一个或几个面上运动受到限制，均在矢状面上产生伸屈运动，防止冠状面内翻和外翻。旋转铰链式或无铰链制约的假体，允许有这个动作。因此骨水泥与假体，骨水泥和骨组织之间接合面上承受较大应力．发生假体松动、假体断裂和磨损较其它类型高。