膝关节成形术

　　(四)髌骨修整成形术适用于单纯的髌骨退化性关节炎、剥脱性髌骨骨软骨炎、严重的髌股关节炎(髌骨为严重)、髌骨软化症等。

　　翻转髌骨，显露髌骨的关节面。先甩咬骨钳咬除髌骨周边的骨赘。如髌骨关节面破坏严重，或增殖缺损交替致关节面高低不平，可用摆动锯或骨刀修整髌骨关节面．切除髌骨软骨及软骨下骨。一侧髌骨关节面良好者可仅切除一侧关节面；两侧关节面切除时可参照股骨内外髁夹角，也可先按125～130。夹角切除两侧关节面后，与股骨内外髁适配，修整至满意为止。对孤立性病变，软骨下骨裸露面积较小者，可用细钻头在病变处钻孔，以出血为度。

　　舌状切取关节囊内层的滑膜或髌下脂肪垫组织，翻转包绕覆盖在髌骨修整骨面上，周边缝合固定在髌骨四周软组织上。亦可采用切取游离阔筋膜或带血管蒂筋膜瓣包绕覆盖，以达到成形目的。若股骨髁软骨面有较大损害时．可局部搔刮、钻孔，切取骨膜或筋膜缝合修补之。

　　[手术技巧及术中注意事项]

　　1．膝关节成角畸形或屈曲挛缩病例应麓行软组织剥离，软组织剥离结合畸形凸侧面软组织前移，可以达到膝关节平衡和恢复关节稳定。

　　2．松解软组织时不是横断，而是剥离成一个完整的软组织片，术后能起到保持关节稳定作甩。

　　3．屈曲挛缩畸形可在手术前使用石膏、牵引等方法逐渐矫正。手术时残余屈曲挛缩可以通过剥离后侧关节囊止点、腓肠肌在股骨髁上止点而得到纠正。

　　4．胫骨平台骨缺损病例可有3种方法弥补：①截取较高侧平台下骨组织以达到两侧平台的膝关节横轴相对平衡；②缺损的髁下用骨水泥或羟基磷灰石加固填高；③缺损的髁下用髂骨翼骨块植骨纠正。

　　5．膝关节成形术完成以后，必须再次核实下肢长度、对线、关节的稳定性和活Ⅲ动范围。特别注意股四头肌和髌骨的对线。如果术前有明显的膝外翻畸形，术中矫正后须施行外侧支持带分离，以恢复正常的髌骨活动轨迹．预防髌骨半脱位和脱位发生。

　　[术后护理]  手术后肢体置于伸直位行皮肤牵引，牵引重量维持在2．5～3kg。以维持一定的关节间隙和良好的肢体正常轴心线。术后2天指导病人做股四头肌的自主收缩锻炼。l0～14天后肢体置放在CPM(下肢关节锻炼器)上做渐进性膝关节伸屈功能锻炼。

　　在术后1个月内屈膝幅度不要太大，一般在30。以内。2～3个月时可增大到30～40。。在锻炼中不宜用力过猛，以免损伤关节韧带、侧副韧带等软组织支持结构。3个月后可逐渐负重锻炼。

　　膝关节活动功能的重新建立是渐进性的。在手术后1年以上会出现骨质增生的改变，并可能伴有局部的关节疼痛．可对症治疗。持续的锻炼肌力是非常重要的，经过一定的较漫长时间常常会使膝关节活动功能有较大的进步。