膝关节成形术

　　(一)单纯骨赘切除、关节面修复成形术适用于早、中期关节面缺损不严重者。

　　用骨刀、咬骨钳、刮匙彻底清除膝关节内所有影响关节活动功能的组织，如股骨、胫骨髁及髌骨边缘的骨赘、过度增殖的滑膜，但尽量保留关节内的支持结构，以确保术后能维持膝关节的稳定性。如关节面有病变区、缺损区则用刮匙做适当的搔刮，直到暴露出健康组织为止，必要时可钻数孔，以出血为度。测量软骨缺损的面积。切取同侧股骨或胫骨的全层骨膜，将生发层(内侧面)朝向关节腔，用无损伤缝线将其与周围软骨组织缝合固定。如面积较大者可缝于周围软组织上，也可在周边骨质上钻孔缝合。

　　(二)杵臼状蕾骨筋膜成形术适用于晚期及股胫间骨融合者。

　　术前在膝关节正侧位x线片上设计需切除部分及杵臼状修凿位置及下肢轴心线的矫正。

　　用骨刀把股胫骨间的骨性融合或骨桥凿断．注意勿穿破后侧关节囊，损伤腘动、挣脉和神经。逐渐屈曲膝关节，将股骨内、卟髁的后部和股骨髁间窝一齐切除，使股骨下端原来的内、外髁结构变成杵臼形状。

　　用骨刀修凿切除胫骨上端的半月板和关节软骨，并使胫骨平台成为浅盘形状．以适应、承受修整好的股骨下端杵臼，力争使其相互对称吻合，活动弧面相适应。手术操作均在关节囊内，应注意避免损伤内、外侧副韧带及其它辅助膝关节稳定的结构。助手徒手牵引小腿检查股骨与胫骨间距离，如在1．5～2cm范围内属正恰当。间隙过宽，说明骨质切除太多，膝关节必定松弛、不稳。

　　间隙过窄，说明骨质切除太少，膝关节活动受阻，功能不好。

　　切除髌骨的软骨面和软骨下骨(约占髌骨厚度的．1／5～l／4)。使存留的髌骨变薄，但仍能经得住股四头肌的牵拉力量和股骨对其的剪切力。从髌骨下端翻转起一薄层脂肪垫组织(或髌下滑膜皱襞)覆盖于髌骨修整骨面，并将其缝合固定于髌骨周围软组织上。如果脂肪垫萎缩或切取部分不够覆盖全髌骨修整骨面．可以用阔筋膜片覆盖缝合固定之。

　　截骨修整完毕，彻底止血，用生理盐水冲洗创面．去除残留骨屑。取同侧或对侧大腿前外侧20～25cm×10～12cm的阔筋膜瓣。将阔筋膜瓣上段自膝前衬铺在股骨下段前面，周边与股骨下段内、外侧软组织缝合固定。阔筋膜瓣中间部分经股骨下杵臼端至膝舌侧胭窝凹部，在该处横向排列间断缝合3针，即将阔筋膜固定在后侧关节囊。在缝合对应注意缝合切勿过深，以免损伤腘动、静脉及神经。最后将阔筋膜瓣下段在胫骨后上端折返向前，盖在胫骨上端修整骨面上，阔筋膜瓣边缘与胫骨骨膜和软组织缝合。如软组织缝合有困难时，可在胫骨上端边缘的骨质上钻孔缝合。缝合的筋膜必须与骨面紧贴，不让其飘浮。此时可见到股胫之间、髌股之间均有各自衬垫筋膜隔离。股胫或髌股间的任何一面如有粘连，本手术即告失败，膝关节的伸屈动作达不到满意程度。

　　(三)带血管蒂筋膜瓣移位成形术关节处理同前所述。带血管蒂筋膜切取：将切口远端向下延伸，位于胫骨前嵴内侧面，切开皮肤、皮下组织，切口长度依据所需筋膜面积而定．可一直延伸到踝上2cm处。在浅筋膜深层向两侧作潜行分离，充分显露小腿前内侧深筋膜并小心保护好营养筋膜的血管。于筋膜远端预断离处结扎并切断大隐静脉，同时横行离断深筋膜。沿小腿肌膜浅层向近阔筋膜包绕成形侧断离深筋膜后内侧边缘，前侧边缘应连同胫骨前嵴骨膜一起切取，两侧周边一直切取到小腿内侧胫骨结节水平位置，保留深筋膜之近端蒂。在解剖分离切取过程中注意使大隐静脉、膝降动、静脉及其在深筋膜上的分支始终应和深筋膜一起游离，谨防血管束与深筋膜分离或误损伤，影响深筋膜血供。

　　将带血管蒂筋膜瓣作180。翻转，筋膜瓣上端(近端)变为下端。先在胫骨平台骨面缝合数针固定之，防止在手术操作过程中将血管蒂拉脱。固定后将筋膜瓣中间部分经腮骨上端至后侧关节囊，亦作横向排列间断缝合固定，然后将筋膜瓣远端在股骨下端折向前，覆盖在股骨下段前面，并与股骨下段、髁部的内外侧软组织缝合固定，最后加强筋膜瓣周边的缝合固定，使筋膜瓣紧贴骨面。