脊柱侧凸

　　【治疗原则】

 

　　1．非手术治疗  主要是支具疗法和电刺激疗法，配合体操疗法。一般20。以内的侧凸可暂不予治疗，严密观察。如每年加重超过5。，则应治疗。首诊30。～40。脊柱侧凸应立即进行非手术治疗，常用支具有Boston支具(适用于下胸段和胸腰段脊柱侧凸)和Milwaukee支具(适用于Te以上胸段、颈胸段的脊柱侧凸)。开始时每天佩带16~23h，治疗1年后如侧凸能减少50%，则可逐渐减少佩带时间，直到 Risser征Ⅳ度以上，椎体环状骨骺闭合和月经后2年才能停止佩带。

 

　　电刺激疗法包括体表电刺激和植入式电刺激，通过刺激脊椎旁肌肉收缩达到矫正效果。

 

　　2．手术治疗(1)适应证：①支具不能控制侧凸发展的病儿，即使骨龄很低；②Risser小于Ⅲ度，支具治疗无效，而Cobb角大于50。；③RisserⅢ～Ⅳ度，Cobb角大于50。；④RisserⅣ～V度，Cobb角在50。以上或Cobb角虽只有40。但胸椎前突、胸廓旋转、剃刀背畸形、躯干斜倾失代偿明显；⑤侧凸进入成年期，早期出现腰痛，旋转半脱位、椎管狭窄及严重骨性关节炎。

 

　　一般认为Cobb角50。以上即为手术指征，在决定是否手术和使用何种手术方案时必须考虑骨龄、生长发育状态、弯曲的类型、结构特征、脊椎的旋转、累及的脊椎数、顶椎与中线的距离、特别是外观畸形和躯干平衡等。KingⅣ型侧凸比Ⅱ型和双主弯型产生更大的外观畸形，而40。的胸腰弯产生的外观畸形又可能大于60。的胸腰双主弯，所以后者的手术指征就严于前者。

 

　　(2)手术方法和内固定器械：近几十年来脊柱侧凸的手术治疗发展很快，各种手术方法和矫形内固定器械不断出现，手术治疗的目的是应用内固定系统尽可能纠正侧凸，并通过脊柱坚固融合来尽量保持矫正成果和阻止侧凸进一步发展。因此，脊柱侧凸的手术治疗主要是应用内固定系统的矫正和脊柱的融合。

 

　　第1代脊柱内固定系统是1962年开始应用的Harrington系统，第2代脊柱内固定系统是1973年出现的Luque系统，第3代脊柱内固定系统是1984年出现的CD系统和由此而改良的TSRH、CD Horizon系统，这种系统具有撑开、加压、去旋转和横向矫正的三维矫形效果，成为目前应用最广泛的脊柱侧凸矫正物。

 

　　另外，1969年还出现了通过脊柱前路手术来矫正脊柱侧凸的Dwyer内固定系统，1976年出现ZieIk系统，以后出现的TSRH系统也可用于脊柱前路矫正。这种手术主要适用于胸椎侧凸(通过胸腔镜)、腰椎侧凸和胸腰侧凸，它可以较好地矫正侧凸，同时融合脊柱节段少，最大限度保留活动的椎体节数。

 

　　脊柱融合是手术治疗脊柱侧凸的重要一环，如何准确选择融合范围有多种意见，各有特点。正确的融合范围能保证获得最佳侧凸矫正效果，并可防止畸形发展和躯干失衡，同时不致融合过多脊椎而影响脊柱的弯曲活动。一般来说，原发性侧凸内所有脊椎都应该包括在融合范围内，同时在端椎上下方各多融合一个椎体。

 

　　脊柱侧凸是在三维空间发生发展的畸形，因此需要在三维空间矫正畸形和考虑融合范围，以达到躯干平衡。

 

　　正常脊柱在额状面的平衡应达到使头部处于骨盆中心。融合范围选择不当对额状面平衡造成的影响是头部偏离骨盆中心，双肩不等高，骨盆倾斜等。因而在额状面上对侧凸治疗的目的不仅要纠正Cobb角，更重要的是保持或重建头部在骨盆中央的位置。

 

　　正常脊柱在矢状面上有20。～40。的胸椎后凸和30。～50。的腰椎前凸，在胸腰段则呈垂直，无任何后凸存在。脊柱侧凸时发生的矢状面畸形根据侧凸部位而有所不同，如胸椎侧凸可发生胸椎垂直或前凸畸形和胸腰段后凸畸形，而在双大弯时可以出现双弯交界性后凸畸形。在该平面上治疗的目的应是恢复正常的胸椎后凸和腰椎前凸，同时纠正所有交界性后凸畸形，也就是说矢状面上的所有畸形都应包括在融合区内。这不仅可以改善躯干的矢状面美观，还可预防融合远端脊椎发生早期退变。

 

　　脊柱在水平面上旋转也是侧凸的基本畸形，它不仅与临床上胸廓旋转和剃刀背畸形严重度有直接关系，也与额状面和矢状面畸形相互影响。值得注意的是相对于躯干而言，脊柱绝对旋转在顶椎最为严重，但脊椎之同的相对旋转却在终椎区最严重，使得两个弯曲的交界处成为一个不稳定区。为了预防矫形术后的额状面矢状面上的失代偿，该区必须包括在融合区内。

 

　　Harrington技术决定融合范围的原则是，如果端椎在稳定区内，融合范围应从主侧凸上端椎上一个椎体到下端椎下方二个椎体，下钩必须在稳定区内。所谓稳定区是指垂直于两侧L5S1，小关节连线的两条平行线内的区域。

 

　　3．三维矫正技术选择原则(1)所有矢状面上的畸形节段都必须包括在融合区内，特别要注意胸腰段交界性后凸畸形。胸腰段交界性后凸畸形常常出现于KingⅡ型脊柱侧凸中。

 

　　(2)无论是在额状面还是在矢状面，融合范围的上下端椎都不能终止于侧凸的顶椎区．(3)融合远端的椎间隙必须具有良好的活动自由度，即在侧屈位X线片上能在凹侧和凸侧自由开放和关闭。

 

　　融合下端椎在侧屈位X线片上能自动去旋转，呈旋转中立位。特别是在不成熟的脊柱，选择错误会导致术后失代偿，在成熟的脊柱，会导致融合区远端脊柱的早期退变。

 

　　(4)在侧屈位X线片上，骶骨中央线必须平分融合下端椎，该椎应位于哈氏稳定区内。

 

　　(5)在决定融合近端时要注意：

 

　　在侧位X线片上，上胸段如明显后凸，则融合近端一定要延伸到后凸区顶椎上方；在正位X线片上。如果T1椎体倾斜大于5。，则表明有一结构性上胸左侧凸，该左侧凸必须包括在融合区内；在侧屈位X线片，如T2、3椎至T5椎是结构性，则该结构性侧凸必须包括在融合区内。

 

　　King分型的目的主要是指导选择合适的融合范围，他提出稳定椎这个概念，即胸和腰侧凸尾端几乎被骶骨中线平分的椎体称为稳定椎。其选择融合范围的原则是：

 

　　A．骶骨中垂线：过骶骨中点和两侧髂嵴连线的的垂直线；B被骶骨中垂线平分或几乎平分的椎体为稳定椎I型：融合胸弯和腰弯，尾端椎体的固定指数应延伸至稳定椎，但不能低于L4。偶尔远端也可融合到稳定椎上一个椎体，条件是此椎体小于I度旋转，椎体倾斜小于30。，顶椎在L1～2以上。

 

　　Ⅱ型：选择性融合至稳定椎和中立椎，如果中立椎和稳定椎不在同一椎体，那么融合至稳定椎则更为合理。

 

　　Ⅲ型：融合至稳定椎，即只融合胸弯。

 

　　Ⅳ型：融合至稳定椎。

 

　　V型：融合两胸弯，下融合椎应为稳定椎。

 

　　4．胸腰椎和腰椎侧凸分型及矫治原则胸腰椎侧凸：其顶椎常为T11或T12，外观畸形明显，腰椎侧凸，其顶椎常为L1或L2，外观畸形较轻，凸侧一般朝左，且常常伴有一旋转性后凸畸形。对该型侧凸，可行前路矫形术，融合水平的选择一般为从上端椎到下端椎，而不是从上稳定椎到下稳定椎，有时端椎在下位X线片上可能不在稳定区内，但术中由于脊柱获得较大的松解，在矫形固定中，该椎可被拉向稳定区。

 

　　Ibrahim和Benson于1991年将KingⅡ型进一步分为A型和B型：ⅡA型：①腰弯小于35。；②侧凸像中腰弯矫正率大于70％；③腰弯顶椎椎体接触到骶骨中心线；④腰骶段侧凸小于12。。ⅡB型：①腰弯大于35。；②侧凸像中腰弯矫正率小于70％；③腰弯顶椎椎体超过骶骨中心线；④腰骶段侧凸大于12。。以此为基础，Burton和Asher认为融合范围的选择原则是，上融合椎的选择一般争议较少，通常在胸弯上端椎头侧的第1个椎体。如需要治疗胸椎后凸过大或过小，可以适当地向上增加1或2个节段，但是无论如何也不能固定和融合T1。下融合椎的选择：KingⅡA型的稳定椎作为下融合椎；Ⅲ型、Ⅳ型和V型的下融合椎在下端椎下一椎体，稳定椎上一椎体；I型、ⅡB型、胸腰段侧凸和腰段侧凸的下融合椎根据尾侧基础椎(caudal foundation vertebrae，CFV)决定。

 

　　CFV的定义是：应用旋转复位力量后腰椎侧凸下端椎以上第1个被骶骨中心垂线平分的椎体。通常依据以下标准确定CFV：①凸侧侧凸像上，紧靠CFV的楔形椎间隙被逆转或呈中立位；②凸侧侧凸像上，CFV下方椎体旋转小于15。。作者强调：为了达到最少保留3个远端运动节段，应采用双侧椎弓根螺钉置于下融合椎。

 

　　采用三维矫正技术后，出现了选择性胸腰椎侧凸融合后躯干失代偿和腰弯失代偿的问题，产生的原因主要是医师对脊柱侧凸King分型的错误，不清楚King分型主要对象是针对特发性脊柱侧凸；另外King分型本身有一定的局限性，它主要建立在冠状面的二维测量基础上。一旦躯干发生失代偿情况，对轻微失平衡者可不作特殊处理，失代偿严重且呈进行性则可用支具固定，支具无效则可能需进一步手术，延长融合节段。

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