脊柱侧凸

　　6．X线片分析(1)在脊柱侧凸的X线片诊断中，脊柱侧凸的凸侧被定义为该脊柱侧凸的方向，即右胸椎侧凸指弯曲的凸侧在右侧。测量侧凸曲线的范围要先确定曲线的端椎，即整个弯曲中最为倾斜的脊椎，这需观察椎间隙的宽度，通常凹侧较窄，凸侧较宽。在主弯和代偿弯(或两段弯曲)移行处，若宽间隙不在同一侧，凸侧一个椎间隙宽，同一个椎体的对角侧(凹侧)的椎间隙由窄变宽，这个椎体称为端椎，有上、下端椎，两者之间为弯曲线。

 

　　(2)顶椎是指弯曲中最为水平、旋转最严重和偏离中线最远的脊椎。通常根据顶椎的位置给侧凸定名：原发性弯曲的顶椎位于C1～6者称为颈段侧凸，位于C7～T1为颈胸侧凸，位于T2~11者称为胸段侧凸，位于T12～L1为胸腰段侧凸，位于L2～4为腰椎侧凸，位于L5S1者称为腰骶椎侧凸。有时原发性侧凸呈S状，上、下两个弯度相同者称之为原发性双侧凸。

 

　　(3)主弯即原发性侧凸，应和继发性侧凸和代偿性侧凸区别：①一般最长和弯度最大的弯曲是原发性的；②向侧方弯曲最大，牵引位照相时变化最小的是为原发性弯曲；③如果X线片上有3个弯度，一般中间的一个是主弯；④如果有4个弯曲，其中部的2个称为双原发性弯曲；⑤凡是椎体有旋转的，旋转中心部位的弯曲是为原发性，代偿性弯曲的脊椎，一般椎体没有旋转；⑥原发性弯曲不可能因为被动倾斜或体位变更而变直。代偿性弯度则很容易因体位变化而改变弯度。

 

　　(4)脊柱侧凸各曲线的测定方法：常用的方法为Cobb法。首先在X线正位片上确定主弯的上端椎和下端椎，在上端椎的椎体上缘划一平线，同样在下端椎椎体的下缘也划一平线。对此两横线各作一垂直线，这两个垂直线的交角就是Cobb角，用角度尺精确测定其度数。以同样的方法在X线侧位片上测量出脊柱的前凸或后凸。

 

　　①椎体旋转度的测量：根据正位X线片上椎弓根与椎体侧壁的位置关系，将其分为5度：0度为椎弓根对称；I度为凸侧椎弓根移向中线，但未超出第1格，凹侧椎弓根变小；Ⅱ度为凸侧椎弓根已移至第2格，凹侧椎弓根消失；Ⅲ度为凸侧椎弓根移至中央，凹侧椎弓根消失；Ⅳ度凸侧椎弓根超越中线，靠近凹侧。

 

　　②骨骼发育度的估计：骨骼成熟度在评估脊柱侧凸的进展和决定治疗措施中非常重要，常用髂骨骨骺来估计，即Risser征。可将髂嵴分成4等份，骨化由髂前上棘移向髂后上棘，骨骺移动25％为I度，50％为Ⅱ度，75％为Ⅲ度，移动到髂后上棘为Ⅳ度，骨骺与髂骨融合为V度，此时骨骼发育停止，另外，X线侧位片上椎体的骨骺环与椎体融合也说明脊柱生长发育停止。

 

　　【诊断】

 

　　根据症状和体征、结合影像学检查、X线片分析测量，以及下述分型，即可对脊柱侧凸做出明确的诊断。为矫治提供依据。

 

　　1．根据主弯的位置分型诊断(1)单个主胸弯：最为常见。顶椎在T8或T9，常包括6～7个脊椎，一般为右侧。由于整个侧凸区均在胸椎，可早期引起凸侧肋骨向背侧隆起而被早期发现。双肩不等高明显，有时也可成为首发症状。该类侧凸发病越早，造成的胸廓畸形越明显，还常伴有胸椎后凸的减小甚至出现前凸，称为前凸型胸椎侧凸。

 

　　(2)胸腰椎主侧凸：顶椎常为T11或T12，由于可引起明显的躯干侧倾而外观畸形严重。有时，一个40。的胸腰椎侧凸造成的畸形明显重于一个60。的胸腰双主弯。

 

　　(3)单个主腰弯：顶椎常为Ll或L2，由于侧凸位置低，正常腰椎又是前凸，因而有时即使脊椎旋转很明显，但外观畸形轻，早期不易被发现。

 

　　(4)胸椎和腰椎两个主侧凸(又称胸腰双主弯)：胸椎常为右弯，腰椎常为左弯。两个弯曲的度数、旋转、与中线的距离常相似，但腰弯的柔软性常大于胸弯。由于躯干平衡好，双肩等高，穿衣后即使度数很大，外观畸形也可以不明显，但在矢状面上可以在两个弯曲的交界区出现一后凸畸形，即交界性后凸。

 

　　(5)两个主胸弯(又称胸椎双主弯)：不常见。在胸椎出现两个方向相反的弯曲，通常为上胸椎左弯，呈后凸型，下胸椎右弯，呈前凸型，因而在两弯交界处出现一明显性后凸，病人双肩不等高，但常为右肩低于左肩，左颈胸部比右侧饱满。

 

　　(6)颈胸段主侧凸：少见。外观畸形明显·常被早期发现，但支具治疗极为困难，手术的矫形效果也差。

 

　　(7)多个互补性脊柱侧凸(又称“蛇”形侧凸)：很少见。在胸椎和腰椎出现几个方向相反的侧凸，由于度数接近，互相补充因而平衡维持好，外观畸形轻，进展也相对较慢。

 

　　2．King分型诊断  King根据胸椎侧凸累及的脊椎范围和远端代偿弯的功能结构状态，把具有结构性侧凸特征的胸椎脊柱侧凸分为：

 

　　(1)KingI型：约占13％，胸弯和腰弯均超越中线，呈S形，胸弯的柔软性大于腰弯。

 

　　(2)KingⅡ型：约占33％，胸弯和腰弯均超越中线，呈S形，胸弯的Cobb角和旋转均大于腰弯，腰弯的柔软性大于胸弯，稳定椎常为T12或T11或L1。

 

　　(3)KingⅢ型：约占33％，为胸弯，所伴随的腰弯不超越中线，且腰弯呈非结构性，站立位上腰弯一般无旋转。

 

　　(4)KingIV型：约占9%，为一累及较多脊椎的长胸弯，顶椎通常在T10，L4倾斜进入该长胸弯内，外观畸形明显，但L5仍位于骶骨中央。

 

　　(5)KingV型：约占11％，为胸椎双主弯，上下胸弯均为结构性，T1向上胸弯的凹侧倾斜，T6常为两弯的交界椎。

 

　　该分类系统的主要临床意义为指导矫形手术时的融合水平选择。

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