腕部舟、月骨无菌性坏死的手术治疗

　　(有关解剖及要点)  月骨近端与桡骨下端，月骨远端与头状骨，桡、尺两侧分别与三角骨和舟骨形成关节。因此，月骨四面均为关节面，仅在月骨的掌面和背面有月前、后一韧带与桡骨相连，供给月骨血液循环。

　　月骨无菌性坏死(Kienbock’s disease)虽早在1910年即已发现，然对其病因和发病机理迄今尚未完全明了。但有一点是肯定的，即与月骨的血供障碍有密切关系。大多数月骨有掌、背侧两组动脉供血，且在骨内有丰富的吻合，故其血供状况良好，当一侧血管受压或损伤时，可由另一侧血管代偿，不致引起缺血。但有少数月骨仅有单侧的滋养动脉·当此血管供血出现障碍时，因没有别的血供来源可代偿．故易引起缺血性坏死。

　　月骨缺血性坏死一部分有外伤史，但大部分却无明显外伤史。以从事重体力劳动者多，经常需使腕关节强度背伸，同时又常受到外力自手掌向腕部冲击或工作时需经常手握高频震荡工具者，如木工、锻工、铆工或使用风钻的工种等，有可能使腕掌韧带处于快速的紧张、松弛交替状态，使其月骨滋养动脉痉挛、受损，长此以往，影响月骨的正常血供，从而使月骨产生缺血性病变。有人认为由于桡骨比尺骨长，桡骨关节面较为突出，在从事重体力劳动时，腕关节经常受到撞击，月骨经常承受桡骨关节面尺侧缘所给予的压力，这种长期反复的撞击，致使月骨发生缺血、破坏、变形。但是，这种说法也不能解释所有月骨坏死的原因。

　　临床表现分为4期：

　　第1期急性期。腕部肿痛，与腕扭伤不易区别，X线常无阳性表现，断层摄影可发现骨折。

　　第2期腕部肿痛，X线片月骨密度增高，形态及大小变化不大。

　　第3期除疼痛外有腕关节活动度减小，x线片月骨塌陷，腕部结构紊乱。

　　第4期腕退行性关节炎变化，月骨变性，骨赘形成，软骨下硬化、囊性变。

　　月骨缺血性坏死的治疗，应根据月骨病变的程度，采用不同的方法。如临床症状轻于1、2期则可采取保守治疗，减轻腕部劳动量，也可用石膏托将腕关节制动一段时间，定期观察。若处于第3期，则需手术摘除月骨，多数患者在月骨摘除后，疼痛症状可有所减轻，腕关节活动范围也能有所增加，并可减少关节磨损和创伤性关节炎的发生机会。

　　若月骨坏死已有塌陷变形，并伴有腕关节创伤性关节炎时(第4期)，仅作月骨摘除则不能缓解症状，需根据关节炎病变的范围选择桡腕关节融合或全腕关节融合。

　　(一)腕月骨缺血坏死自体骨移值术[手术指征及术前准备]  1期或2期病例，经较长时间固定，6个月～1年，仍不愈合或有腕部疼痛症状者。术前用标记x线摄片。桡骨茎突和尺骨茎突连线之中点即为月骨中点。

　　[麻醉和体位]臂丛神经阻滞麻醉。病人仰卧位，患臂外展置于侧台上，上臂应用气性止血带。