肘关节成形术

　　(有关解剖及要点)肘关节的骨性结构由肱骨下端和尺、桡骨上端组成，包括肱骨滑车和尺骨半月切迹所构成的肱尺关节，肱骨小头与桡骨头的浅凹所构成的肱桡关节，桡骨小头的环状关节面与尺骨桡切迹所构成的上桡尺关节，形成了3个关节一个共同关节囊。肘关节有伸屈、旋转功能。关节囊起自肱骨下端的关节软骨边缘、两上髁的基底部和鹰嘴窝上缘．向下至桡骨头和尺骨鹰嘴的关节软骨缘。关节囊前后部比较薄弱和松弛，关节两侧有坚厚的尺桡侧副韧带，环状韧带把桡骨头固定于尺骨桡切迹。

　　在肘关节生物力学上，正常肘关节依靠肘关节几何解剖形态、关节相一致、关节囊韧带及肘关节周围平衡肌张力，保证其稳定性。肱二头肌、肱肌、肱三头肌特别重要，成形术需切除滑囊、肱骨小头和鹰嘴关节面及桡骨小头．因此关节稳定性取决于假体设计、内外侧副韧带结构的完整性和肘关节周围肌肉群的平衡。肘关节伸直位时，内翻应力均等地受到关节外侧副韧带、关节囊部分结构的限制。屈肘时，内侧副韧带对牵伸力和外翻应力提供软组织约束。肘关节为三维运动，包括屈曲、伸直、旋前旋后的活动。肘关节由2个独立的单轴关节组成，即肱尺关节、绞链型或屈戌样关节．另一个由肱桡关节和近端桡尺关节组成，类似枢轴样或滑车状关节，伸屈活动和桡骨环绕尺骨旋转活动。

　　一、阔筋膜填充肘关节成形术

　　[手术指征]退行性骨关节病；陈旧性肘关节脱位，特别是老年患者；创伤性关节炎；化脓性关节炎治愈后出现关节强直者；类风湿性关节炎处于稳定期，关节强直者；肘关节骨件关节费伴严重疼痛者。

　　禁忌证为造成关节僵硬的主要原因在关节处者；控制关节的肌肉软弱无力者。

　　[麻醉和体位]臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患侧肩部垫高，患肢放在病人身体上或旁边的手术桌上。

　　[操作步骤]

　　1．切口  肘后“U”形或“S”形切口，切开及分离皮下组织时要注意保护尺神经。

　　2．暴露肘关节方法之一：切口近端倒“V”形切开肱三头肌腱膜，然后沿着它的两侧缘纵行切开，形成一个基底部与尺骨鹰嘴相连的舌状腱瓣。切开肱三头肌深达骨膜。

　　方法之二：沿着肘后正中纵向切开腱膜、肱三头肌、骨膜下剥离、暴露肱骨下1／3的后侧骨皮质、桡骨头及尺骨鹰嘴。

　　3．修整骨端屈曲肘关节，使之脱位。修整眩骨下端，使之成为弧形向下的单髁，其下端凸向后侧。修整尺骨上端加深尺骨半月切迹。切除晓骨小头。将所有骨粗糙面锉平。

　　4．取阔筋膜包绕骨端从大腿外侧取8cm×6cm的矫形阔筋膜，将阔筋膜折叠成两层或切或两块分别包绕肱骨下端及尺骨上端；用丝线将其固定在骨周围的软组织上。阔筋膜的粗糙面向外。如无足够的软组织固定，可在骨端钻孔，用肠线固定阔筋膜。桡骨头和邻近的尺骨之间嵌入阔筋膜用荷包式缝合包绕桡骨头。各部筋膜都用缝线牢固地固定于附近的骨质上。

　　5．缝合、制动将关节复位，肘关节屈曲90。，由远向近端逐层缝合关节囊及肌肉和腱膜，必要时可延长肱三头肌腱膜。 

　　[术后护理]  肘关节屈曲90。石膏托外固定。3周后去除石膏托，逐渐进行主动仲屈锻炼。