膝关节融合术

　　膝关节是活动而稳定的负重关节，一般不宜施行关节融合术。虽然关节成形术和人工关节已经取得了一定的进展，膝关节融合术在目前仍为一个常用的手术。从清除病灶、解除疼痛和恢复膝关节承重机能角度看，膝关节融合术有独特的优点，因此在膝关节结核、化脓性疾病、严重的骨性关节炎、类风湿性关节炎、股骨下端和胫骨上端的肿瘤切除后，均有做融合术的指征。如果需做双侧膝关节融合时，双髋及双踝关节功能必须正常，否则术后病人行走困难。

 

　　一、加压融合法

 

　　[麻醉和体位]硬膜外麻醉。仰卧位，患侧大腿根部置一气性止血带。

 

　　[操作步曩]

 

　　1．切口  膝前内侧切口，起自大腿中下l／3，沿股四头肌腱内缘，绕过髌骨前内侧缘向下延长至胫骨结节稍下方，即髌腱抵止部。

 

　　2．暴露切开皮肤、皮下组织、深筋膜、股直肌与股内侧肌联合腱，顺肌间隙分离股直肌与股内侧肌，直至髌上囊。沿髌骨内缘切开关节囊、滑膜囊和髌下脂肪垫，直达胫骨结节部骨膜下。剥离股骨下端和胫骨上端的骨膜，将髌骨向外侧翻转，充分暴露股骨内外髁和胫骨平台。屈曲膝关节，显露前、后交叉韧带并切断之。

 

　　3．锯除胫骨和股骨髁部先在与股骨干纵轴成l00～105。的位置上，用锯自股骨关节面以上1～2cm处锯掉股骨的骨端，尔后在与胫骨纵轴垂直位，用凿或锯自胫骨关节面以下锯掉约1cm厚的胫骨髁，彻底清除关节腔及其周围的病变组织。

 

　　4．加压融合伸直膝关节，使截骨面紧密结合，勿留空隙。在截骨间隙上下各5～6cm处垂直于股骨及胫骨平行钻入骨圆针，股骨部由内向外钻入，以防止损伤股神经、血管，胫骨部由外向内钻入，防止损伤腓总神经，安装加压器，拧紧螺丝钉，至两根骨圆针略有弯曲为止。膝关节加压固定器安装完毕后，应把取下的碎骨片和髌骨制成片状植于截骨面周围。

 

　　5．缝合放松止血带，止血、冲洗伤口，将股内侧肌和股直肌重叠缝合，逐层缝合皮下组织和皮肤。

 

　　[手术技巧及术中注意事项]

 

　　1．为防止损伤胭窝部的主要神经、血管，应在股骨髁下后方垫一纱布垫，并用纱布将股骨髁提起，使胫骨平台后移，以免锯断股骨下端时损伤腘部神经血管。

 

　　2．截骨面，置膝关节于屈曲5。和轻度外翻位，最好保持与健肢相等的外翻角。

 

　　3．行加压固定时，钢针由股骨内侧向外侧钻入。以免损伤股管内的神经和血管，胫管由外向内钻，以免损伤腓总神经。

 

　　[术后护理]术后前、后侧长腿石膏托外固定。注意观察足部血运，术后2周拆线。

 

　　6周后解开长腿石膏托，松开加压固定器，让病人主动抬起患肢，在明确已达临床融合后，即可拔掉骨圆针，改长腿管型石膏固定，3个月后照像复查，骨质愈合后拆除石膏，持拐负重行走。

 

　　二、骨圆针交叉融合法

 

　　其优点在于：①能保持骨面接触，同时用石膏外固定，位置稳定，②术后卧床3个月，对局部结核病变大有好处．③交叉钢针置于骨内和皮下，不会引起感染，④方法简便．不需特殊器械。其缺点主要是骨质融合时间长，使用的外固定为髋人字石膏。

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