类风湿性关节炎的手术治疗

　　(三)腕关节滑膜切除术

 

　　该手术显露应依肿胀部位而定，为同时处理腱鞘滑膜，经掌、背侧的切口，均以过腕横韧带的纵行“S”形切开为宜，术中应尽力避免损伤神经分支，以免后遗麻木。

 

　　(四)手部小关节滑膜切除术

 

　　手术多在背侧显露，切除滑膜后，多需纠正尺偏或桡偏畸形．即缝合时，一侧松解，对侧重叠缝合，多可达到治疗目的，但术中应注意保护伸肌腱。

 

　　(五)髋关节滑膜切除术

 

　　对此手术较有争议，如Conaty认为对髋关节疗效不佳，王桂生则认为可以防止病变发展，主张使用。手术一般自前方或前外侧显露．脱出股骨头便于最大限度地清除滑膜．但可影响对股骨头的供血．术后又妨碍早期活动，宜慎重考虑。

 

　　(六)糜关节滑膜切除术

 

　　老年膝关节RA，多因破坏重，单纯滑膜切除术难于奏效，但可作为其它手术的补充，多取Krida and Lan—genbeck切口，充分显露，并切除半月板。

 

　　(七)踝关节滑膜切除术

 

　　前方入路，．以确认腓浅神经后在其内侧进入，切开深筋膜以及小腿横韧带后在胫骨前肌腱与躅长伸肌腱之间，确认腓深神经、胫前动、静脉，并牵向外侧．将胫骨前肌腱牵向内侧，即显露出前方关节囊，切开后可切除前方大部滑膜；后方可择Broomhead切口，术中注意保护血管、神经，并清除腱鞘内病变滑膜。

 

　　三、关节清理术

 

　　对于RA而言，关节清理术可理解为扩大的滑膜切除术，它不仅要切除滑膜、清除肉芽组织，而且还要清除软骨与骨质的腐蚀病变，凿除骨赘等，在膝关节，尚应切除半月扳，甚至切除髌骨，也可行髌骨关节面骨质层部分切除，并利用脂肪垫向上翻转的髌骨成形术；在肘关节，常需切除桡骨头；在腕关节，多并行尺骨小头切除术。关节清理术对于老年患者，虽近似于滑膜切除术，但并不相同，主要区别在于，清理术限于RA的中期病例，即受累关节已有中等程度破坏的病例。而滑膜切除术却用于尚无明显骨质破坏的早期病例，显然清理术不能使关节恢复正常。但是，通过血肿机化或关节活动的模造作用，使清理后的缺损可暂时获得。修复”，因而一定程度上也改善了功能。而老年患者术旨多在不太长的时间后，又会因增生改变而引起相应病象。因此，关节清理术后，应嘱咐病人切忌过量活动。

 

　　四肢各关节中，以髓关节清理术相对多见，其次为膝关节与肘关节。髓关节清理术一般采用Watson—Jones切口显露。王桂生认为，清理术后的近期疗效较好，有的病例髋关节术前近于强直．而术后活动度可达到90。左右。

 

　　四、肌腱延长与关节囊切开术对主要因关节周围软组织挛缩，关节畸形限于20~40。之间，尚有30。以上活动功能，病变基本已静止的病例，可行肌腱延长术与纤维关节囊切开术，这类手术多用于下肢负重大关节。

 

　　(一)膝关节屈曲挛缩的手术有作者推荐双纵弧形或双“S”形后方切口显露挛缩的组织结构，本文推荐外高内低的类“s”形切口。手术于浅筋膜内找到小隐静脉、腓肠内侧皮神经及股后皮神经，向旁侧牵开保护，沿中线切开深筋膜，显露出瞩窝，找到并保护好胫神经、腓总神经及腘血管。检查挛缩的相关肌腱．并“Z”形切断(如股二头肌、缝匠肌、股薄肌、半睫肌与半膜肌的肌腱等，在不同平面“Z”形切断)，伸直膝关节，如仍欠满意，可横行切开后部关节曩的纤维层，维持伸直位缝合切断的肌腱。完成肌腱延长术，术后至少伸直位皮牵引3周。

 

　　(三)踝关节跖屈挛缩的手术此手术一般包括跟腱延长术与必要的后关节囊纤维层切开术．术后需行长腿石膏夹板固定踝关节背屈位3周。

 

　　五、其它手术晚期RA，或因被破坏而关节严重不稳，负重时疼痛，或因畸形位强直而功能严重受损，可酌情选用截骨术、关节融合术、关节切除并成形术及人造关节置换术等。如常见的肩关节内收位强直畸形，可行肱骨外科颈下截骨术；肘关节非功能位强直，行肘关节切除成形术；破坏严重的腕关节。行腕关节融合术；掌指、指间关节的“扣眼”畸形，但尚具一定伸屈功能，行指伸腱束成形术；人工关节置换术或关节融合术治疗髋关节、膝关节、踝关节严重病变等。

 

　　总之，对于RA，需行手术治疗者相对较少，一般选择恰当的1～2种术式，多可达到治疗目的。但对受累关节数目多，或同肢多关节受累，往往需行多次与多种手术。对这类病例，Sourer。认为。手术应从能成功的部位开始，吕厚山等(1995)复习18例多关节受累的手术治疗．也支持上述观点，强调要正确“评估患者的要求，估计所行手术的疗效，把握手术时机”，不去强求固定模式去决定手术顺序。此外．目前人工关节几乎用遍全身各个部位，它尤其适合于老年RA晚期病例，但多数作者认为，不能对相邻关节均实行人工关节置换术。

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