类风湿性关节炎的手术治疗

类风湿性关节炎(Rheumatoid Arthritis，RA)，是一种血清反应阳性的全身性自身免疫性疾病，世界各地均有发病。Hart估计，其发病率高达全人口的4％，女性多于男性。

　　该病的主要特点是，以关节病变为主，主妻表现为关节滑膜、软骨、软骨下骨质及周围组织如肌腱、腱鞘、肌肉，甚至神经鞘膜的破坏和增生，导致关节破坏、强直和畸形。

 　一、病因与病理学概要

 　　有关此病的病因，目前仍不十分清楚。McEven总结本病的发生过程认为，不明原因(如病毒或其它)刺激滑膜细胞，产生类风湿因子(Rheumatoid Factor，RF)，RF进入关节液与丙种球蛋白形成抗原抗体复合物。复合物形成中有补体参与，补体的某些分懈产物具有白细胞诱性和过敏性毒素的作用；复合物被白细胞吞噬后，白细胞溶酶体破裂并释放出许多酶类．如葡萄糖甙酶、蛋白降解酶、胶元酶等，从而对关节软骨、软骨下骨质、肌腱与韧带等造成损害。此外，感染学说、代谢障碍、内分泌失调及遗传学说等病因解释，虽不尽相同，但论述中表明，它们相互间有密切关系。最近的研究认为，这种自身免疫的异常免疫机制可能由基因所决定，正常人群中，RF阳性率约为1％～9％．阳性人群中，日后发病率约为20％。而RF阴性人群中，发病极少。发病后，除关节及周围组织外，有时还累及皮肤、心脏、肺、眼、脾、淋巴结、血管与神经组织。

　　现在已较明确，病变均从滑膜开始，渐渐波及关节软骨。其间，肉芽组织中RF复合体形成过程中的毒素作用及酶类的破坏，也起着十分有害的作用。到后期，相应关节面间的肉芽组织相互连续，并纤维化致纤维性关节强直，进而发生骨性强直。其它受累组织也有同样的病理演进，造成相应的破坏。皮下结节被认为是RA的一种典型表现．骨骼肌肌纤维退化，失去弹性，会产生挛缩畸形等病象．也有时全身表现也会发生．如乏力、盗汗、低热等等。RA病程缓慢，有时反复，得不到及时、正确的治疗．受累关节渐现畸形，相随引起功能障碍，甚至残废。依据病史、病象、实验室及X线检查，一般将此病分为典型、肯定、大概和可能4类；早、中、严重与末期4个期。相应的手术治疗除应确定RA的类型外，还必须了解其病理演进的具体阶段，即作出正确分期。

　　二、滑膜切除术

　　现已公认，RA肥厚的炎性滑膜是产生RF的温床，因此及时切除滑膜被认为是阻断关节被渐进破坏的恶性循环的重要手段。早在1887年，Schfiller就用滑膜切除术治疗膝关节RA。近年来，随着方法的改进和早期活动等综合治疗的进步，滑膜切除术的疗效有了明显的提高，因而该手术几乎被用于全身所有受累关节。

　　[手术指征]

　　1．经内科系统药物治疗，急性炎症基本被控制，全身情况基本稳定，或亚急性反复发作1年以上，经充分非手术综合治疗，效果不显著，且无严重禁忌证者。

　　2．病变限于少数四肢关节，且关节尚无明显骨质破坏与畸形．经充分保守治疗．受累关节仍有肿胀与疼痛．而肿胀不消的主要原因在于滑膜肥厚，或因积液经有效药物治疗3个月以上无法控制，并始现骨质受损者。