肩关节融合术

　　关节融合术的目的是通过手术方法使丧失功能或强直在非功能位的关节在功能位上达到骨性愈合，从而可以消除疼痛，终止病变，稳定关节，恢复肢体大部分功能，恢复病人劳动及生活能力。目前对肢体大关节成形术和人工关节获得成功，特别是髋关节和膝关节。现在对感染，特别是关节结核较少作关节融合术，这与有效的抗结核药物治疗和早期积极的手术有关。但关节融合术可能仍是去除关节顽固性感染或关节破坏严重的最佳治疗方法。关节融合术所造成的关节稳定是永久的。关节融合术的方法有关节内、关节内与关节外和关节外3种。现代最常见的关节融合术是关节内外同时固定的手术方法。

 

　　第一节  肩关节融合术

 

　　肩部运动分两部互相配合着进行，一部分在肩(盂肱关节)，其运动范围占全部运动的2／3；另一部在肩胛与胸壁结构之间进行，其运动范围为全部的1／3。当盂肱关节发生病变或创伤破坏而不能修复时，为使运动功能得到很大恢复，即可将肱骨上端和肩盂融合在一定的功能位。

 

　　肩关节融合术有关节内、关节外和内外结合3种类型，它们各有自己的优缺点。关节内融合的手术简便，术中能同时清除病灶，是它的优点。但这一手术所造成的骨质接触面小，融合术容易失败。而关节外融合术，因其不进入关节，不接触病灶，则为这一手术的缺点。目前多数外科医生都同意采用关节内外合并的融合术，而获得的结果也比较满意。

 

　　[手术指征]

 

　　1．肩关节化脓性感染保守治疗无效；2．肩关节全关节结核致关节严重破坏；3．麻痹性疾患，例如脊髓灰质炎或损伤性臂丛神经麻痹尚存在肩胛胸区、前部和手部的肌肉功能；4．不能重建的肩袖严重断裂；5．肩关节的关节疾病不适宜作关节成形术，例如肩关节复发性脱位而用其它手术方法失败或病人属体力劳动者；6．肩关节成形术失败的挽救措施；7．肿瘤切除后。

 

　　肩胛骨运动受限或以固定时不宜采用此类手术

 

　　[麻醉和体位]全麻患者斜侧立,患肩居上，躯干与手术台成45。角。

 

　　[操作步骤]

 

　　1．切口在肩前内侧作一弧形切口，即从肩峰后缘开始，经其前缘到达锁骨的外侧1／4段后，向内侧伸延，绕过喙突的内侧，沿三角肌前缘至其上端2／3外为止。

 

　　2．切断肩前侧肌肉和结扎血管切开皮肤和深筋膜．找到位于胸大肌和三角肌之间的肌间沟的头静脉。将该静脉在切口内的上下端结扎、切断，或只将它的分支结扎切断。然后将它连同一小片三角肌肌肉，和胸大肌一起向内侧拉开。在同一肌沟之内还会遇到胸肩峰动脉供应三角肌的小分支，也应将它结扎切断，以免在拉开两大肌肉时将它撕裂出血，判明三角肌在锁骨和肩峰下缘的起点后．在距锁骨下缘1横指处横行切断三角肌，接着拉开三角肌和胸大肌，显露肩前和喙突前的构造。切断附着于肱骨大小结节上的冈上肌和肩胛下肌，切开肩前关节囊。

 

　　3．切除关节病灶和融合关节游离出肱二头肌长头肌腱并将它拉到一侧，这样就能显露关节内的一切构造。清除关节内的病灶，切除肱骨头和肩盂的软骨。

 

　　4．植骨内固定  在使肱骨头和肩盂紧贴的情况下，用一个较细长的三棱钉或骨圆针自肱骨头和颈部外侧钉入肩胛骨颈内，随之将肩峰基底部骨质部分切除作成青枝样骨折嵌入肱骨头(先在肱骨头做一缺口)内，并在关节间隙内植入骨条块．将肩关节固定于功能位置。成年人的功能位是外展40。，前屈15～25。，内旋25～30。。

 

 

　　5．缝合和固定  冲洗创口，止血。分层缝合伤口，切断的肌腱缝合原处，最后缝合皮肤。

 

　　一般不采用引流。用肩人字石膏固定约3～4个月。

 

　　[手术技巧及术中注意事项]

 

　　1．肩关节的关节盂较浅，应使肱骨头部与关节盂的骨面紧密接触，并用骨圆针或螺丝钉行内固定，并行植骨固定，以使其早日融合。

 

　　2．如因外伤或其它原因，肱骨头缺如，则可用肱骨上端，经修整后与关节盂融合并植髂骨块，用钢板行较坚强的内固定。

 

　　3．为保持肩关节融合术的功能位不变，应在术前制好上肢外展支架和胸肱石膏管型，术后2周内先用外展支架，拆线后用胸肱石膏至骨性愈合。

　　[术后护理]手术后3～4个月拆除石膏后积极做肩部以及肘、手等部的功能锻炼。

如需了解更多骨科知识,请拨打上海西郊骨科医院全国公益免费电话:400-820-2825.