腕关节结核病灶清除及关节融合术

　　腕关节结核较常见，占全身骨关节结核的3%左右，为上肢三关节结核第2位。腕部小骨块多，滑膜面积小，关节周围软组织少，缺乏肌肉保护，又接近上肢末端，一处病变很容易侵犯邻近组织形成全关节结核，炎性渗出或脓液容易穿破周壁形成窦道。如果未很好治疗，关节破坏严重，可逐渐发生非功能位的纤维性或骨性畸形强直。

 

　　[一醉和体位]臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，抬高患肢驱血后上充气止血带放于小桌上。

 

　　[手术步骤]

 

　　1．切口  腕背部“S”形切口、横切I=I或纵直切口，长约9cm。

 

　　2．暴露  以病灶为中心，切开皮肤、皮下组织，纵行切开伸肌支持带，切断、结扎浅静脉分支，向桡侧牵开拇长伸肌腱和桡侧腕长短伸肌腱，向尺侧牵开指总伸肌腱和食指伸肌腱。如桡侧腕长短伸肌腱妨碍手术进行．可切断，近断端以中丝线结扎牵引，防止回缩，以备手术结束缝接。以骨膜起子钝性分离骨膜和关节囊外的肌腱，充分显露关节囊。

 

　　3．病灶清除在脓肿明显处十字切开关节囊，进入脓肿，吸尽脓液，扩大瘘孔·进入病灶，彻底刮除病变组织。如病灶局限，手术即告结束，冲洗放药缝合。倘病灶广泛混合感染重，可以做近排、远排或全部腕骨剔除术，必要时加切桡尺骨下端和掌骨基底。

 

　　4．融合体力劳动者，局部无混合感染．切除病变后，取大块髂骨，填充缺损，用1～2根克氏针从掌骨底穿植骨块及桡尺骨下段做固定，使关节融合。也可自桡骨远端背侧距桡腕关节3~4cm处，经腕骨到第3掌骨底凿约长7cm、宽l.2cm、厚0．5。m的长方形骨槽。再切除舟、月、头状诸骨周围的软骨及第3掌骨近端关节软骨面，用小圆凿凿除第3掌骨底部分松质骨，使之成一凹洞。将已取出的髂骨块修整后，一端嵌入第3掌骨底的凹洞内，另一端嵌入桡骨远端骨槽内，用两枚螺丝钉将骨块固定于桡骨上。术后长臂石膏腕关节背伸20。固定。也可不用任何填充物，只用短石膏托固定患肢于功能位，待局部纤维化形成粘连，骨端靠拢后进行功能练习。对于老年人不需用力的手。这种方法简便易行，效果也好，虽然短缩些。

 

　　5.缝合切口  上述操作结束，冲洗创口，放链霉素1克，逐层缝合切口。

 

　　[手术技巧及术中注意事项]

 

　　1.切开背浅筋膜时，尽量少切断手背静脉弓，避免损伤桡尺神经分出的皮神经。

 

　　2.腕关节背伸20。，第3掌骨与桡骨中轴成一条线，是握拳最有力的位置。

 

　　3.可根据不同部位、不同程度的病变，在桡腕之间，两排腕骨之间，腕掌关节或全关节之间不同平面上做融合术。

 

　　4．彻底止血，无混合感染，不放引流。

 

　　[术后护理]

 

　　1．抬高患肢，促进回流，如手指肿胀，及时处理石膏。

 

　　2.融合术后，如克氏针固定，可根据拍片骨性融合情况，约10~12周拔除。如髂骨条固定，术后6周可更换短臂石膏，12~14周拍片，若骨性愈合，可拆石膏，行功能练习。

 

　　3．抗结核治疗9个月。

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