国内对膝部关节内游离体的诊断检查

　　关节内游离体又名为关节鼠，最常的膝关节病。大多数游离体都含有软骨及其下面的骨质，也有单纯软骨而无骨质者，另有少数是由滑膜组织形成的，一般有五种主要病因：①剥脱性骨软骨炎；②骨关节炎；③关节端的碎片骨折；④滑膜软骨瘤病；⑤半月板破裂后的软骨碎片．最常见的是第一种，据Luck等复习的186例膝关节游离体病人手术中的观察，其中至少有50％是由于剥脱性骨软骨炎；ll％为关节面骨折；而滑膜软骨瘤病仅占2％，其它33％未能查明病因．(病理)1.剥脱性骨软骨炎：多发生在股骨内髁关节面上，是由于局部缺血坏死，该部软骨及其下面骨质自行分离．逐渐脱落为一游离体，在股骨髁上遗有浅在的骨缺损．2.骨关节炎：有些游离体可来自骨关节炎，可能是由于边缘骨赘脱落而形成的．大多数脱落的骨赘保留有软组织的联系，尚不致造成症状；如果骨赘已完全游离于关节腔内，即可引起交锁症状．从关节软骨上脱落的碎片，也可形成游离体．3.关节端骨骼或软骨由于骨折而撕脱的碎片：一般均有明确的外伤史，这是较为少见的病因。

　　4·滑膜软骨瘤病：这是较少见的滑膜疾病．特点是形成无数小的绒毛突起，与滑膜有蒂状物联系。球形突起逐渐转化为软骨，可脱落于关节腔内，最终某些或所有游离体钙化或骨化．因而又名为滑膜骨软骨瘤病。

　　5·半月板破裂也可导致纤维软骨碎片脱落，形成游离体，但少见。

　　不管何种病因，只要游离体经常反复被挤入关节面之间，就易于继发骨关节炎．(临床表现)膝关节游离体的临床特点是反复出现关节交锁现象．在日常活动中，由于较小的游离体被夹挤在关节面之间，突然出现关节交锁伴有剧痛。日久后患者往往能学会经手法活动而自行解除交锁现象．使关节恢复正常活动．但由于滑膜受到机械性刺激，第二天即可出现关节肿胀积液。当游离体位于表浅部位时，许多患者自己能触及可移动性骨块．如果游离体较大并位于髁间窝或关节后部，可使关节伸屈运动受限．查体：患者就诊时往往交锁现象已经解除，因而体征常轻微．如果解除后不久来院就诊，可见关节积液．在关节交锁发作的中间期，除了股四头肌轻微萎缩外，无其它客观体征，但有时能触及游离骨块。

　　应与色素绒毛结节性滑膜炎相鉴别，因为本病有时也可触及大小不等并稍能移动的结节，而被误为关节内游离体．但本病关节多呈弥漫性肿胀，局部温度有时增高，特别是关节穿刺常可抽出血性或咖啡色液体，这与关节游离体完全不同。

　　(X线表现)除少数单纯软骨性游离体外。在X线片上均可显影，一般多位于髌上囊，但应注意不要把腓骨豆或腓肠肌外侧头内耔骨(fabella)误为游离体，腓骨豆的位置是恒定性的，位于股骨后外侧，略高于关节平面，并呈卵圆形，其长轴呈垂直方向。

　　日久后X线片上可显示继发性骨关节炎性改变。

　　(治疗)关节内游离体的治疗，一般是摘除术．如经常反复出现关节交锁，就应予以摘除．如无症状，也不一定都需要手术，这种病例在X线片上虽显示有游离骨块，往往有蒂状物联系于滑膜上，并处于无害位置，特别是骨关节炎时脱落的骨赘，不一定都需手术．寻找或摘除关节内游离体时应注意的事项：①有些游离体可以单纯由软骨构成．因而X线片上不显影，应避免遗漏．③游离体愈小，愈难于寻找，且当关节活动时．往往自由滑动到处流窜．因此为了便于摘除，在手术室内摆好位置后摄片定位．在摘除后缝合前应再次摄片．因为摘除的游离体有时可能仅是软骨碎片，而可能把骨性碎片遗漏掉．此外，摘除术完毕后，应彻底冲洗关节腔．以便冲出较为隐蔽的软骨碎片，并注意关节后部，也应予以冲洗。③有的游离体在X线片上显示位于滑膜腔内，而实际上可位于关节外滑膜囊袋内。关节外囊袋常见于髌下脂肪垫。髌上囊袋及关节后部囊袋．术中用手指在滑膜腔内触摸，即可触知．④游离体也可位于半月板下方，应予以警惕，这种游离体较小，呈杏仁状，多位于半月板前部下方与胫骨关节面之间，由于负重致该部产生压痕，因而游离体可陷入在双方凹入处。摘除这种游离体时，因体积较小．且极易滑脱，手术中稍一触动即可滑窜到关节其它部位，应仔细寻找。⑤对单一游离体，有时叫患者活动患膝，至游离体已卡于手指可触到的部位后，立刻停止活动．经严格皮肤消毒后，用无菌注射针头吸0．5％普鲁卡因，进行局麻并穿刺，用针头将游离体钉住，再送手术室手术摘除．这样对单一膝前方的游离体，经小切口即可摘除。