膝部断肢再植术后处理和并发症的防治

　　一、术后处理和并发症的防治再植手术成功并不意味着肢体一定成活和有良好的功能．术前应根据不同的创伤情况，处理好再植各个环节．术后还须重视全身及局部并发症的防治，加强术后观察、处理和护理工作，维持适当室温，避免刺激性饮食并禁止吸烟．否则将会导致再植失败，甚至危及生命。

　　(一)全身观察膝部断肢再植术后应卧床1个月左右．再植肢体用软枕略垫高于心脏水平，保持室温在20～25℃左右，尤其是严寒冬季的下半夜，局部应加保暖。伤员失血量可因断离性质和平面不同而异；因此要及时补足血容量，防治休克和再植肢体血供之不足．注射破伤风抗毒素。选用有效且对血管刺激性较小的抗生素。作者常用青霉素钠盐400万u／天，静脉滴入及链霉素O．5gm肌肉注射，同时创面分泌物作细菌培养及药物敏感试验，便于选用抗生素。再植术后一般不用抗凝治疗，但可静脉点滴低分子右旋醣酐溶液I.000毫升／天和血管扩张药物，如罂粟硷，妥拉苏林，潘生丁等．记出入液量及定时作相应的血、尿化验．

　　(二)肢体血循环的观寨再植肢体血循环良好的表现，是肢端趾腹饱满，颜色红润、甲床毛细血管充盈良好，扪到足背动脉搏动．皮肤温度与健侧大致相同．相反，血运不良的征象是趾腹空虚感，毛细血管充盈迟缓或消失，皮肤呈蓝白色花斑，皮温降低，这时应立即采取有效措施，将肢体放置在较低位。用解痉药物．若通过上述处理，血运无改善者，应考虑动脉内血栓形成，应立即进行探查手术．实践证明，此种情况多为血管内膜有创伤，清创不彻底，动脉内血栓形成．必须行血管清创切除，重新吻合或移植自体静脉，此举多能获得成功。

　　静脉回流不畅表现为再植肢体肿胀，皮肤发绀和温度下降。再植肢体术后即开始出现程度不同的肿胀．如能吻合足够的静脉，肢体肿胀可能很轻．若再植肢体出现进行性肿胀，常可导致动脉吻合口处继发性栓塞，严重威胁着肢体的成活。因此，必须针对肿胀发生的原因，及时进行处理．首先应检查伤口．排除由于缝合过紧．绷带或石膏压迫，调整肢体位置，以改善静脉的回流，减轻肢体肿胀．对胭窝血管损伤范围较广泛，缺血时间较长，术后肿胀严重，应特别警惕小腿筋膜间室综合征的发生．若经上述处理仍无效．即可行小腿减压性筋膜切开手术，以利肢体中有毒物质的引流，对消肿和预防肾功衰竭和避免小腿肌肉组织压迫性坏死等。均可起到重要的作用，同时还可应用高压氧，能量合剂、舒筋话血中草药等．以上治疗措施能改善肢体静脉回流，对抢救肢体具有积极意义、若疑为吻合静脉内血栓形成，则应立即进行再次手术吻合静脉。延误手术，将会导致动脉吻合部继发血栓形成．

　　(三)毒血症和肾功筐衰竭为再植术后的严重并发症．在严重创伤、缺血时间较长的膝部断离者．再植术后应注意毒血症和肾功衰竭的防治．毒血症表现为高热、烦躁、神志呆滞，甚至不清，心率快、血压下降和尿少等．而肾功衰竭还存在有毒血症，氮质血症的昏迷，尿闭等．因此，术前应充分估计和预防其发生．术前术中补足血容量，纠正水电解质失衡，硷化尿液，术中彻底清创，必要时行小腿深筋膜切开减压。

　　有利于再植肢体中有毒代谢产物的引流，以减轻全身中毒和肾脏的负担．术后密切观察病情变化，记录出入液量，维持水电解质平衡，及时作尿和血化验检查．若经过上述积极治疗措施，清除病因后仍未见效者，则应早期将再植肢体解脱，以挽救生命。

　　(四)感染再植术后创面感染是常见并发症，也是导致再植失败原因之一．尤其是膝部复杂性断肢，丰富的肌组织遭到挫灭，污染严重，或断肢时间较长者，再植时更应重视清创。倘若术后感染或组织坏死，炎症分泌物可直接压迫，浸泡，破坏缝接的血管，导致早期或后期血循环障碍或继发性血管吻合口破裂大出血．使再植失败，严重者可危及病人的生命．因此，重在预防，重视断肢的保护和保存，严格无菌操作技术．再植时应抓好各个环节，而细致、彻底地清刨是预防感染的关键．术中创面完善止血，一期修复创面，缝合松紧度适宜．创口内放置引流条，创口分泌物细菌培养及药物敏感试验，术后改善病人全身情况，合理：应用有效抗生素，加强术后护理，注意环境的消毒，杜绝一切感染途径．再植术后如出现严重感染蓝广泛肌组织坏死，引起毒血症或急性肾功衰竭，须行再截肢．以挽救生命．

　　二、功能恢复断肢再植的目的是重新恢复肢体的功能，术后功能如何，是衡量再植质量的标准．因此，在再植术中即应全面和周密地考虑到术后功能的恢复．首先根据创伤性质，通过各种组织的清刨，即可估计到今后肢体功能恢复状况．术中对各部组织的修复都应从功能考虑，合理做好各种组织的一期修复，诸如早期神经完整性的修复、骨骼紧密牢固的内固定、肌肉、肌腱早期合理的修复，乃至妥善一期闭合创面等措施，都是影响再植肢体功能恢复的重要环节．因此，忽视任何一个环节，都将影响肢体的功能恢复．手术后对各组织功能恢复情况及发展趋势．均应密切观察并及时给予辅助治疗．如早期应用物理疗法．可消除血管痉挛，防止感染：神经功能未恢复之前．采用按摩，被动活动，超声波治疗可防止组织粘连、关节僵硬和肌肉萎缩．神经功能恢复后，应加强肢体主动活动．以加速肌力的恢复．若神经和肌腱需要作二期修复的，也应争取早日进行．