胸腰联合切口病灶清除术

　　【适应症】

 

　　全身情况较好，局部病变稳定，胸11～12椎体结核合并有死骨、较大脓肿、脊髓受压和窦道形成者。

 

　　【术前准备】

 

　　1．对患者进行全面检查。

 

　　2．改善全身情况，加强营养。

 

　　3．正规使用抗结核药物治疗，时间为2～6周。

 

　　【麻醉】

 

　　气管插管全身麻醉。

 

　　【体位】

 

　　半侧卧或侧卧位，术侧向上，躯干与手术台成60°角，胸部腋下垫薄枕。

 

　　【手术步骤】

 

　　1．取侧卧位，切口自第10胸椎棘突旁3cm，先与棘突平行向下到第12肋骨下方，再沿第12肋骨下缘弯向前下方，止于腋中线，长约20～25cm弧形切口。

 

　　2．切开皮肤、皮下组织及筋膜，显露斜方肌、背阔肌和腹外斜肌，沿第12肋骨切断背阔肌、前锯肌及髂腰肌，剥离显露第12肋骨并切开骨膜。

 

　　3．切开骨膜后，于骨膜下依上顺下逆方法剥离，提起肋骨端，切开肋椎关节，切除第12肋及其头颈部，以备植骨用。

 

　　4．切除第12肋骨后，自其远端开始切开肋骨床，再转向切口下端，以手指托起后，分别切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌。

 

　　5．然后，用盐水纱布球轻轻由脓肿壁和腹后壁进行分离。

 

　　6．逐渐向中线推移至椎体前面，用拉钩牵开即可显露腰大肌脓肿和病变椎体。

 

　　7．经试穿证实为脓肿后，先切一小口，插入吸引器吸尽脓液。当脓肿壁上无重要神经血管时，可用手指沿腰大肌走行方向钝性扩大切口，进而寻找通向病椎的窦道，有时须切除腰1横突及肋膈脚，沿椎体向上扩大显露直至椎体破坏处。

 

　　8．用刮匙彻底清除病灶内死骨、干酪样物质、结核性肉芽组织及坏死椎间盘等。于椎体前外缘纵行切开膈肋角及前纵韧带，结扎切断横行的腰动脉、静脉，自椎体上剥离并向中线翻开骨膜韧带瓣，即可显露椎体。

 

　　9．因脊柱胸腰段活动性很大，病灶清除后往往造成脊柱不稳定，所以应尽量争取同时作椎间植骨，促进愈合，稳定脊柱。最后，冲洗伤口，清点纱布，彻底止血，放置负压引流管一根，逐层缝合伤口。

 

　　【术后处理】

 

　　1．术后卧硬板床2～3月，加强护理，定时翻身，防止褥疮、尿路感染。

 

　　2．抗结核药物继续应用。

 

　　3．定期复查，观察病情变化及植骨愈合情况。

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