胸椎结核经胸膜外病灶清除术

　　【适应症】

 

　　胸椎1～12椎体结核，并有冷脓肿及死骨形成，经抗结核治疗无效者。

 

　　【术前准备】

 

　　注意检查病人心肺功能，备血。

 

　　【麻醉】

 

　　气管插管全身麻醉。

 

　　【体位】

 

　　侧卧位，术侧在上，胸部腋下垫薄枕，躯干用沙袋维持。

 

　　【手术步骤】

 

　　1．切口：以病椎为中心，在距后正中线5～6cm处作纵行或向术侧凸出的弧形切口。切口的上、下端应各包括一个健康椎体。切开皮肤、皮下组织和深筋膜，显露斜方肌和背阔肌。

 

　　2．显露和清除病灶：沿棘突侧缘纵行切开斜方肌、背阔肌，并向外侧牵开显露竖脊肌。在距棘突4～5cm处竖脊肌较薄弱部纵行切开并向内、外侧牵开，即可见肋骨。根据病灶的位置，先切除1根肋骨。纵行切开肋骨骨膜7～8cm，行骨膜下剥离。剥离肋骨内面骨膜时，尤应注意勿伤及胸膜。用肋骨剪在距肋骨颈约6cm处剪断，用柯赫氏钳夹住肋骨后端向外牵拉，切断肋横突韧带、肋椎关节韧带及肋椎关节囊。在牵拉和骨膜剥离器撬拨肋骨头颈的联合动作下，将整个肋骨头和颈取出。用咬骨钳咬去相应的横突，此时常见脓液流出。吸出脓液，找出肋间动、静脉予以结扎切断。肋间神经可保留或切断。同法处理上、下各1根肋骨及肋间血管、神经。

 

　　3．用骨膜剥离器沿脊椎外侧逐渐向前剥离使骨膜和后纵隔移向前侧，显露病灶。吸尽脓液，刮除结核性肉芽组织、干酪样物质和死骨。尽量在直视下用刮匙和骨凿扩大骨病灶洞口或椎间隙，彻底清除死骨、肉芽组织和坏死脱落的椎间盘。如椎体后部或靠近椎管的前壁骨质破坏明显，应仔细地予以清除，切勿伤及脊髓。如病人全身情况良好，可逐渐剥开前纵韧带，达对侧脓腔，刮除病灶后可行椎体间植骨。否则，暂不行对侧手术。冲洗切口，置入链霉素1g、青霉素80万U、异烟肼200mg。

 

　　4．缝合：逐层缝合竖脊肌筋膜、斜方肌和背阔肌、皮下组织和皮肤。

 

　　【术后处理】

 

　　仰卧硬板床休息，3周内注意轻轻翻身，但不可扭转脊柱。防止褥疮，继续抗结核药物治疗。

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