椎体成形术和脊柱后凸成形术

　　骨质疏松症临床表现为脆性骨折或负重性骨折。国家骨质疏松基金会估计全球范围内有超过1亿、在美国有接近3 000万的人存在骨质疏松性骨折的危险性。在美国，每年大约有700万骨质疏松继发的椎体压缩性骨折(VCF)的病例。这些病例中，有超过26万是非手术所致的疼痛及复发性骨折。引起的后果是：每年15万人次住院治疗，16万次医院探视和病人500万天活动受限。

 

　　骨质疏松的首发表现是痛性椎体压缩性骨折，这对于决定骨质疏松患者是否接受合理治疗很重要。每一位患者应该有着充分的营养支持、钙补充和维生素D补充，并且接受负重练习。一旦脆性骨折发生，或者确诊有骨质疏松症，就应该进行药物治疗。治疗方案的选择取决于病史、病人一般情况、意志力，以及危险性的大小。

 

　　椎体成形术和脊柱后凸成形术是治疗急性、痛性VCF的新方法。从医学角度来讲，两种术式都被设计来取消卧床休息和服用麻醉性止痛药来治疗骨折的方法。但两种术式都须与药物治疗联合使用，同时，两者之间又有很大的不同。

 

　　一、椎体成形术椎体成形术是一种经皮向椎体导入填充物来固定椎体、消除疼痛的技术。这种技术从成功地向肿瘤性骨缺损填充内容物的方法演化而来，填充部位位于负重区，包括一些关键部位如股骨髁和胫骨平台。这些肿瘤包括良性肿瘤以及恶性肿瘤的早期转移。法国的介入放射学家最早开展了对肿瘤和VCF所致的脊椎疼痛的研究。椎体成形术由美国的JENSEN等首次提出并发表。然而，此手术的目标并不在于骨折复位或矫正脊柱。

 

　　【适应证】

 

　　1．疼痛性脊椎血管瘤  脊椎血管瘤大多是无症状的良性病变，当引起疼痛时，有进行椎体成形的适应证。

 

　　2．脊柱恶性肿瘤  脊柱的溶骨性转移瘤和骨髓瘤常疼痛剧烈，病变常为多灶性，部分患者一般状况差，手术较为困难；放疗常在1～2周后才有止痛作用，若行椎体成形术则能立即缓解疼痛、增加脊椎强度。

 

　　3．骨质疏松性椎体压缩骨折  常发生于老年患者，以往多采用药物治疗和卧床休息，卧床后活动量减少，骨质疏松往往更加严重，容易再压缩。近期报道的后凸成形术(kyphoplasty)将一种可膨胀性气囊经皮经椎弓根置人塌陷椎体内，既可恢复椎体高度、矫正后凸畸形，又产生空腔，在较低压力下注入灌注剂，减少渗漏的危险，近期疗效满意。

 

　　【麻醉与体位】

 

　　患者俯卧于手术台上或者投射床上。采用双面荧光或“C”形臂X线机会使操作更简单。在某些骨质疏松患者中，准确的影像学定位是比较困难的。受累椎体必须合适的矫正，同时拍摄正位片和侧位片。局麻、全麻、椎管麻醉都有比较好的效果。对于多处骨折，全麻手术或许更合理，或者行分期多次手术。对于单处骨折，局麻手术更简单易行。

 

　　【术式】

 

　　l-经椎弓根术式  正确定位后，从T5～L5经椎弓根引导穿刺针安全地进入椎体。

 

　　此方法可在骨水泥经椎弓根泄漏到椎管之前立即发现骨水泥后方是否发生泄漏。在脊柱后凸成形术中，KyphXTM须置于中央，而且人路部位在T10～L5比较合适。T8以上，有时在L2，往往因为椎弓根宽度不够而使手术禁忌。通过MRI或CT扫描，可测出椎弓根横径。Jamshidll号针有2．5mm外径。脊柱后凸成形术要求椎弓根最窄宽度也要大于5mm，或者椎体被压缩低于椎弓根水平者也不适用此方法。实际上，如果胸椎被压缩至低于椎弓根水平以下，任何方法都无济于事。

 

　　首先，在相应椎弓根的皮肤稍侧方作一个1cm长的竖切口。穿刺针直接到达椎弓根后角、侧角、上角或者椎弓根正上方。10。

 

　　en face投照有助于医生看见椎弓根边缘并决定穿刺针是否进入椎弓根。如果是椎体上半部骨折，穿刺针则置于中线下方，反之，则置于中线上方。如果椎体高度≤1．5cm，穿刺针则应在侧位投照指引下置于皮质前部中点处。

 

　　2．椎弓根外术式  在椎弓根较小的胸椎，或者胸椎中段，进入椎弓根时穿刺点不得不非常靠旁，这时，可以考虑椎弓根外术式。

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