植骨失败原因、取骨要点和并发症

　　一、失败原因很多椎间盘退变性疾病骨质融合的结局是形成假关节。新骨再生失败和瘢痕组织长入有很多原因。

　　(一)全身性因素实验室中的研究已经显示有许多全身性因素影响骨折的愈合。但是，在临床上不是任何一种因素就可以引起骨折或缺损愈合的显著改变。尽管这样，在任何可能的情况下，外科医生至少应努力去优化每一个因素。

　　营养状况通常情况下对外科手术的临床效果有影响，特别是对骨愈合有影响。通过拟人的标准化尺寸、血清白蛋白水平、淋巴细胞计数、皮肤抗原反应和氮平衡研究来对营养缺乏进行鉴定对于选择病人很重要。近期体重减轻、对皮肤测试无反应、血清白蛋白水平低于3．4mg／dl或者总淋巴细胞计数低于l 500是一个强烈的信号显示需要进行细致的营养评估，并且可能需要进行营养支持。

　　Lenke和同事们报道经历了多节段脊柱融合手术的病人可能需要6"-12周的时间从围手术期的营养损害中恢复，并且建议在这些病人中进行更多的侵入性的营养评估。

　　因为大多数证据显示决定融合成功与否的关键阶段是愈合开始的3～7d，所以在这个阶段必须重视全身性因素的处理，特别是对辐射、化疗因子和皮质类固醇以及吸烟或全身性尼古丁的控制。

　　(二)局部因素许多局部因素同样影响骨愈合，其中的一部分在表50-3中列出。骨质疏松症在骨折愈合中通常被认为是一个不好的因素，但是并没有直接的科学证据。很难将骨质作为一个独立的变量从年龄和其他因素中分离出。比如，内固定的质量受到骨质的显著影响并且在脊柱融合的效果中是一个重要的变量。另外，局部骨骨髓的质量和有增生能力的成骨性干细胞的数量在年老病人中减少了。这些改变和骨质疏松症的病理生理学也许有关或者无关，但是很可能对脊柱融合的移植区的生物学特性产生负面的影响。

　　移植区的机械稳定性是由外科医生控制的一个因素。良好的内固定通过减少移植节段的活动明显增加了愈合的机会。解剖学部位、病人的体重、病人的活动度水平以及外部制动的使用都是重要的因素。在有脊柱肌肉萎缩和Duchenne型肌营养不良的病人中，可以见到更高的愈合率．这也许是因为随意运动减少了并且局部机械力学改善了。

　　局部肿瘤的入侵削弱了骨并且取代了正常的骨髓，而且肿瘤可以直接入侵融合区。

　　在单个肿瘤时，通过使用特殊的固定技术和适宜的放疗和化疗可以部分的克服这些问题。使用自体骨或骨髓是合适的，但是移植物的截取必须在隔离的手术野进行以防止肿瘤种植于供骨区。

　　骨髓结构紊乱如重症地中海贫血可以因为正常骨髓的过度生长，改变了骨髓生长因子的环境和(或)排挤出成骨性干细胞而降低骨髓的成骨性潜能。同样的，有局部骨病如Paget病或纤维性发育不良时，成功融合的骨可能被结构较差的骨所替代。

　　辐射是一个不利的因素，特别是当在围手术期施加时。这可能是因为辐射对正在增生的细胞有直接的细胞毒性作用或因辐射损伤诱导导致了强烈的脉管炎。在急性期后很长一段时间后，遗留在辐射床中的辐射诱导的骨坏死和致密的少血管的瘢痕为融合提供了_一个很差的环境。因此，在一些情况下，利用游离的带血管蒂的移植物和位于以前受过辐射的区域以外的供体血管对于增强局部组织的血管供应和融合成功的可能性有利。

　　Emery和同事们证实脊柱融合手术后的即时辐射对融合的效果有显著的影响，如果在移植后3周给予辐射，则辐射的负面作用最小。实行辐射的时机最好选择在手术前或在手术后的晚期，避开手术后的早期阶段，因为这时移植区血管的长入和成骨性前体细胞的增生是最易受伤害的。

　　电刺激在不愈合、关节融合失败和先天性假关节的治疗中被证实有效。有一些证据表明它也许在脊柱融合中同样有用。在一个研究中，13个后路腰椎间脊柱融合失败的病人(至少手术后18个月)都用脉冲电磁域(PEMF)进行非控制的治疗。研究者发现有10个病人(70％)继续发生融合。在使用器械融合的犬脊柱融合模型中，Kahanovitz和同事们发现在使用PEMF的4周、6周和9周时骨形成加速；在第12周和15周时骨形成没有区别。持续的电流刺激同样证实可以增强骨的形成。