TSRH脊柱内固定

　　TSRH(texas scottish rite hospital)脊拄内固定系统于1985年由脊柱外科医师Charlie Johnston和生物力学专家RichardBAshman合作研究开发及应用，可适用于颈椎、胸椎、腰椎、骶椎及骶～骨盆联接部位的任何脊柱疾患，包括畸形、肿瘤、创伤、退行性疾病等，既可前路安放，又可后路使用，是目前应用最广泛的通用型脊柱内固定系统之一，特别在矫正脊柱侧凸方面有独特的优点，具有三维矫正效果、固定可靠及操作方便的特点，本章就TSRH系统在脊柱外科中的应用作一介绍。

 

　　基本构件一、钩TSRH系统针对颈椎、胸椎和腰椎的解剖差异设计开发出的一整套各种类型的钩是根据旋转、撑开、加压矫正过程中保证神经结构安全并提供最大钩一骨界面稳定性和将钩脱位概率降到最低限度的要求而设计的。钩有两种基本类型——椎弓根钩和椎板钩。

 

　　椎弓根钩呈分叉状，钩叉宽而深，用来坚实地抓住胸椎椎弓根，提供旋转稳定性。椎弓根钩有三种型号：儿童型、低位型和标准型，因此当钩安放到位后，在椎板缘和钩的弯曲部分(腋部)弧度之间可实现紧压配合。

 

　　同样，椎板钩有多种不同的式样和形态，包括侧突型椎板钩和圆形椎板钩，侧突型椎板钩常用于胸椎椎板，安放于椎管内，朝向尾侧。这种向下的钩必须在椎板上缘取得紧压配合稳定性，消除在矫形操作中穿入椎管的可能性。圆形椎板钩适用于在椎板的下缘朝向头侧，通常是在腰椎，安放在黄韧带的浅面，圆形椎板钩有不同的曲率(大、小和儿童型)，当椎板缘过厚时，侧突型椎板钩因设计较窄无法夹紧，可用它代替侧突型椎板钩用于椎管内。圆形椎板钩还可加高框柱，当钩处于重度前凸区域，远远位于棒的前方，可帮助固定于棒上；而且圆形椎板钩的弯钩部分较窄，两个椎板钩可同时安放在棘突两侧的同一椎板上(如骨折重建)，不会发生“金属性椎管狭窄”。另有横突钩，通常向尾侧安放，位于胸椎时，安放在横突的上缘，常与椎弓根钩形成“合抱固定”作用。用于脊柱侧凸矫形中凸侧棒的固定。

 

　　儿童系列钩包括小型化基本设计钩，可用于颈椎固定和年幼患者的脊柱固定，能够在2岁的幼儿中取得固定。在众多的椎板钩中还有一种是悬臂型椎板钩，充当保护性椎板钩,可用于在同一水平创建腰椎椎弓根螺钉一椎板爪。保护性椎板钩具有生物力学优点，可抵消弯曲力量，这种力量可集中于结构末端的单个椎弓根螺钉上。它最适用于骨折或后突的结构中。头侧带角度钩用于前凸过大椎板下缘；大半径的尾侧带角度圆钩可用于椎板过度肥厚或夹紧于已有融合骨块边缘处。

 

　　从1993年起，所有的TSRH植人物都带有单个中央柱以有利于持钩器的抓持，棒可以与中央柱的任何一边相连接，在术中易于操作和与棒连接。在引入中央柱的同时，还引入“舌榫嵌入凹槽”(tongue-in-groove)的夹紧机制，作为更牢固、更能够抗失败的夹持钩或螺钉的方法。

 

　　二、螺钉直径从4．75～8．5mm均有，可用于椎体前方、椎体横向或经椎弓根从后方固定脊柱，其尾部同钩的尾部。当钩子固定的后路结构缺失或不充足、无法进行椎板固定的情况下，椎弓根螺钉固定成为通过固定来矫正畸形或达到稳定的最佳方式。近来设计出可变角度的钉尾，呈放射状排列的花齿(键)，并有6。夹角，可方便地在任何旋转度数与可变角度有眼螺栓上的花键相啮合，固定于棒上(图28—5)。

 

　　三、有眼螺栓这是TSRH内固定系统的核心部分，用于连接钩(螺钉)、棒或横向连接。锁合机制的力量来自三点剪力夹紧的设计(图28_6)。精细调节有眼螺栓上螺帽的松紧度可使棒固定在钩或螺钉上，同时保持撑开和加压力量，无需附加其他的阻滞物、盖子或C形环，例如在施行棒旋转时。由于在畸形的矫正中常涉及到棒的旋转、撑开和加压，因此在保持脊柱纵向矫正力的同时保持棒与钩或螺钉连接的可靠性和方便性而不需另加其他植入物是十分重要的。

 

　　有眼螺栓可适用于4．76～5．Omm、6．35mm和7mm的棒。

 

　　除标准的有眼螺栓外，还设计出可变角度的有眼螺栓(图28—7)和上方紧固的有眼螺栓(图28—8)。可变角度的有眼螺栓可通过放射状排列的螺纹(花键)与可变角度螺钉头部的螺纹相咬合。当有眼螺栓的螺母被拧紧后，两套螺纹相互咬紧，可以保证螺钉在任何角度和旋转度固定于棒上。可变角度有眼螺栓有三种尺寸的间隔物，使螺钉与其内侧或外侧的棒之间距离最大可达9mm。这种可变角度的有眼螺栓和螺钉很容易适应椎弓根解剖上的变异，该设计可使螺钉与棒之间的结合更加容易，而且使骨一螺钉界面的松动降到最低的程度，当螺母被充分拧紧后，可变角度有眼螺栓的机械稳定性与标准螺栓的稳定性是相同的。上方紧固的有眼螺栓使固定更加容易，特别是在腰椎椎弓根固定结构中棒被安放在螺钉内侧时。如果此时是侧方紧固的标准有眼螺栓，则可被周围骨或软组织阻挡操作。

 

　　四、横向连接这是完成TSRH内固定系统所需要的独特植入物，用来消除棒的纵向和扭转性移位(图28—9)。它可用于任何多棒系统的坚强横向连接，但主要为标准双棒结构固定装置的常规组成部分。在骨质疏松或因椎板切除后无法获得坚强固定点的病例最为适合使用。横向连接板通过有眼螺栓与棒连接，这种三点固定稳定性好。

 

　　横向连接用于翻修手术有其独特的作用，原来手术的植入物可以保持不动，即使原来系统是不同的棒，以后植入的新器械可通过横向连接与原有器械连接达到固定作用。

 

　　这使复杂、危险的脊柱翻修手术变得较容易。

 

　　任何TSRH系统的横向连接、钩和螺钉都可用于任何脊柱内固定系统的棒，也可用于其他棒式内固定系统的翻修手术。

 

　　五、棒有四种不同坚硬度的棒：4．76mm棒、超弯曲的6．35mm棒、弯曲的6．35mm棒及6．35mm棒。弯曲的6．35mm棒常用于青年特发性脊柱侧凸转化为脊柱后凸的病例，提供中等强度来保持病人轮廓，同时有足够柔韧度，这可减少钩子断开。坚硬的6．35mm棒适用于严重胸椎生理后凸不够和胸部变形的病例，在矫正畸形时，将棒放入凹侧，旋转时可以尽可能恢复正常的脊柱后凸，这种坚硬的6．35mm棒也可用于单棒结构，在适合病例中仅用这样的一根棒就可提供矫形及内固定，并足以保持稳定性。4．76mm棒用于双棒结构中的第二棒，可提供加压矫形作用，并通过横向连接与第一棒相连，起到稳定棒的作用。另外，此棒常用于小儿病例。

 

　　所有TSRH棒的表面经过敲击处理以增加其耐疲劳寿命。棒末端的六边形结构可有利于用六边形扳手作旋转，这可减少手术器械，避免旋转过程中滑动，并减少对医生视野的阻挡。

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