类风湿关节炎临床表现

    RA是常见病、多发病。据我国局部地区调查估计，患病率在0.4%-1.0%之间。以青壮年多见，20-45岁占80%。男女之比为1：2.4。其临床病程不一，约15%单次发作后缓解，25%间歇性发作，50%持续发作，迅速进展成重症者占10%。

 
    1、关节表现

    RA发病一般呈隐袭性，先有几周到数月的乏力、纳差、体重减轻、低热、手足麻木等前驱症状，随后出现单一或多个关节肿痛，大多为手和(或)足趾关节对称性肿痛，偶尔呈游走不定的多关节肿痛，以指间关节(DIP)，指掌关节(PIP)、腕关节及足关节最多见，依次为肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等。远端指间关节及脊柱、腰骶关节极少受累。由于受累关节炎症充血水肿或渗液，常使关节肿痛，压痛及僵硬不适。关节疼痛以夜间、晨间或关节起动时为著；酸痛、胀痛难忍或向关节周围放散，遇冷尤剧；急性发作期，关节普遍性肿胀，皮色微红，如有积液可见滑膜部隆起；慢性期则多呈梭形肿胀，伴或不伴有关节肌肉萎缩；关节僵硬以晨间或关节休息后明显，统称为晨僵(stiffness mornning)，活动关节后可减轻，是关节滑膜炎症的象征之一。晨僵持续的时间亦常作为RA炎症活动的指标之一。

    如无有效的治疗，病情常迁延不愈或反复发作，时轻时重，从少关节受累渐成多关节受累，由小关节较向大关节发展；由关节滑膜炎渐渐侵及关节软骨，软骨下骨及关节周围组织引致关节畸型。常见关节畸形如梭形肿胀，掌指关节脱位，指掌向尺侧偏斜，近端指间关节过伸，末端指节屈曲形成于鹅颈(swan neck)样畸型，掌指关节肿大屈曲呈峰谷畸型，指间关节严重屈曲呈“钮孔花”样畸型，膝关节外翻，肘、膝、踝关节纤维或骨性强直畸形等。

 
    2、关节外表现

    关节外表现为RA病情严重或病变活动的征象，有时非常突出，或单独出现或在关节炎之前出现。

    (1)皮肤表现：约15%-20%RA出现皮下结节、单个或多个，数毫米至数厘米大小，质硬韧如橡皮样，无触压痛或轻角痛，常对称地出现于肘关节皮下鹰嘴突附近，膝关节上下、四肢肌腱部，偶尔见于头部、躯干及脊柱后方(如下图)。出现于内脏如心、肺、脑膜等处的类风湿结节，常引起系统性症。一旦出现常持续存在数月或数年不易消散。一般认为类风湿结节是RA病变活动的征象，多见于RF阳性病人，但与关节炎或整个病情不一定完全一致。

    RA皮肤表现尚有，皮肤易碎易擦伤；甲床皱壁及指垫部碎片状棕色梗塞出血；掌红斑；下肢或骶部溃疡(如下图)；严重者可见单发或多发的指端坏疽等。

    (2)肺部表现：RA肺部受累可出现在关节炎期间或关节炎之前数年，表现为胸膜炎或弥漫性间质性肺炎；有时为无临床症状的双侧胸膜下类风湿结节；广泛的RA胸膜病变可引致小到中量胸水。胸水为渗出性，白细胞计数常少于5000/ml，葡萄糖浓度低，乳酸脱氢酶活性增高，总补体及C3/C4补体活性隆低。有时胸水中可查到类风湿细胞(吞噬了类风湿因子的单核细胞)；RA肺部病变使并发阻塞性肺疾病机率增加，偶尔有支气管扩张或肺炎；并发间质性肺炎时，肺动能顺应性下降，限制性通气障碍，以致肺功能不全，X线平片呈现间质纤维化或蜂窝状改变等；矿工患RA时，可发生肺内结节性肉芽肿，称为类风湿性尘肺(rheumatoid pneumoconiosis)。

    (3)心脏表现：尸检发现40%RA病人有陈旧性纤维素性粘连性心包炎，但生前诊断的不多。部分可表现出心包炎征象，自轻度、一过性或大量心包积液不等。积液为涌出性，蛋白质含量常大于4g/dl，乳酸脱氢酶活性增高，补体活性减低，偶尔严重到心包填塞危及生命。心包活组织检查可见到类风湿结节。有时类风湿结节出现于心肌、心瓣膜，引致心瓣膜关闭不全，有时可见局灶性心肌炎及冠状动脉炎及心电图异常。

    (4)眼部表现：约30%RA有干燥性角膜炎；类风湿结节累及巩膜时，可引致巩膜处层炎、巩膜炎、巩膜软化或穿通；眼底血管炎可引致视力障碍或失明。

    (5)神经系统表现：RA神经系统损害多由血管炎引起。出现单个工多个肢体局部性感觉缺失，垂足症或腕管综合症(正中神经受累)。环枢关节脱位而压迫脊髓时，则可出现颈肌无力，进行性步态异常及颈部疼痛等。硬脑膜类风湿结节则可引致脑膜刺激症等。

    (6)其他：除上述系统表现外，活动期RA还可出现浅表淋巴结肿大，贫血，体重减轻，肝脾肿大等关节外症状。部分关节外症状特别突出而发展成RA特殊临床类型。