类风湿性关节炎

『疾病概述:』

　　 类风湿性关节炎（rhｅｕmatoid arthritis）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官，故本病又称为类风湿病。

『鉴别诊断:』

　　典型病例的诊断一般不难，但在早期，尤以单关节炎开始的及Ｘ线改变尚不明显时，需随访观察方能确诊。 

　　 国际上沿用美国风湿病学学会１９５８年的诊断标准，该标准于１９８７年进行了修订，删除了损伤性检查和特异性较差的关节疼痛和压痛，对晨僵和关节肿胀的要求更加严格。但我国类风湿性关节炎较西方国家为轻，标准第一条及第二条我国患者不尽都能符合，可以灵活掌握。现介绍如下： 

　　 １．晨僵至少１小时（≥６周）。

 
　　 ２．３个或３个以上关节肿（≥６周）。 

 
　　 ３．腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥６周）。 

　　 ４．对称性关节肿（≥６周）。 

　　 ５．皮下结节。

 
　　 ６．手Ｘ光片改变。 

 
　　 ７．类风湿因子阳性（滴度＞１∶３２）。 

　　 确诊为类风湿性关节炎需具备４条或４条以上标准。其敏感性为９３％，特异性为９０％，均优于１９５８年标准（敏感性９２％，特异性８５％）。 

　　 本病尚须与下列疾病相鉴别： 

　　 （一）增生性骨关节炎 发病年龄多在４０岁以上，无全身症状。关节局部无红肿现象，受损关节以负重的膝、脊柱等较常见，无游走现象，肌肉萎缩和关节畸形不显著。线检查显示关节周围骨质有钙质沉着，关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，血沉正常，ＲＦ阴性。 

　　 （二）风湿性关节炎 本病尤易与类风湿性关节炎起病时相混淆，下列各点可资鉴别：①起病一般急骤，有咽痛、发热和白细胞增高；②以四肢大关节受累多见，为游走性关节肿痛，关节症状消失后无永久性损害；③常同时发生心脏炎；④血清抗链球菌溶血素"Ｏ"、抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性，而ＲＦ阴性；⑤水杨酸制剂疗效常迅速而显著。 

　　 （三）结核性关节炎 类风湿性关节炎限于单关节或少数关节时应与本病鉴别。本病可伴有其他部位结核病变，如脊椎结核常有椎旁脓肿，二个以上关节同时发病者较少见。Ｘ线检查早期不易区别，若有骨质局限性破坏或有椎旁脓肿阴影，有助诊断。关节腔渗出液作结核菌培养常阳性。抗结核治疗有效。 

 
　　（四）其它结缔组织疾病（兼有多发性关节炎者） 

　　 １．系统性红斑狼疮与早期类风湿性关节炎不易区别，前者多发于青年女性，也可发生近端指间关节和掌指关节滑膜炎，但关节症状不重，一般无软骨和骨质破坏，全身症状明显，有多脏器损害。典型者面部出现蝶形或盘状红斑。狼疮细胞、抗ds-DＮＡ抗体、Ｓｍ抗体、狼疮带试验阳性均有助予诊断。 

　　 ２．硬皮病，好发于２０～５０岁女性，早期水肿阶段表现的对称性手僵硬、指、膝关节疼痛以及关节滑膜炎引起的周围软组织肿胀，易与ＲＡ混淆。本病早期为自限性，往往数周后突然肿胀消失，出现雷诺氏现象，有利本病诊断。硬化萎缩期表现皮肤硬化，呈"苦笑状"面容则易鉴别。 

　　 ３．混合结缔组织病临床症状与ＲＡ相似，但有高滴定度颗粒型荧光抗核抗体、高滴度抗可溶性核糖核蛋白（ＲＮＰ）抗体阳性，而Sm抗体阴性。 

　　 ４．皮肌炎的肌肉疼痛和水肿并不限于关节附近，心、肾病变也多见，而关节病损则少见。ＡＮＡ（+），抗ＰＭ-1抗体，抗Jo-1抗体阳性。 

 
　　

『发病机制:』

　　 尚未完全明确，认为ＲＡ是一种自身免疫性疾病已被普遍承认。具有ＨＬＡ-ＤＲ4和ＤＷ4型抗原者，对外界环境条件、病毒、细菌、神经精神及内分泌因素的刺激具有较高的敏感性，当侵袭机体时，改变了ＨＬＡ的抗原决定簇，使具有ＨＬＡ的有核细胞成为免疫抑制的靶子。由于ＨＬＡ基因产生可携带Ｔ细胞抗原受体和免疫相关抗原的特性，当外界刺激因子被巨噬细胞识别时，便产生Ｔ细胞激活及一系列免疫介质的释放，因而产生免疫反应。 

　　 细胞间的相互作用使Ｂ细胞和浆细胞过度激活产生大量免疫球蛋白和类风湿因子（ＲＦ）的结果，导致免疫复合物形成，并沉积在滑膜组织上，同时激活补体，产生多种过敏毒素（C３a和Ｃ５a趋化因子）。局部由单核细胞、巨噬细胞产生的因子如ＩＬ-1、肿瘤坏死因子a、和白三烯B4，能刺激多形核白细胞移行进入滑膜。局部产生前列腺素E2的扩血管作用也能促进炎症细胞进入炎症部位，能吞噬免疫复合物及释放溶酶体，包括中性蛋白酶和胶原酶，破坏胶原弹力纤维，使滑膜表面及关节软骨受损。ＲＦ还可见于浸润滑膜的浆细胞，增生的淋巴滤泡及滑膜细胞内，同时也能见到ＩｇＧ-ＲＦ复合物，故即使感染因素不存在，仍能不断产生ＲＦ，使病变反应发作成为慢性炎症。 

　　 ＲＡ滑膜的特征是存在若干由活性淋巴细胞、巨噬细胞和其它细胞所分泌的产物，这些细胞活性物质包括多种因子：Ｔ淋巴细胞分泌出如白介素Ⅱ（ＩＬ-2）、ＩＬ-６、粒细胞-巨噬细胞刺激因子（ＧＭ-ＣＳＦ）、肿瘤坏死因子a、变异生长因子β：来源于激活巨噬细胞的因子包括ＩＬ-1、肿瘤坏死因子ａ、ＩＬ-6、ＧＭ-CＳＦ、巨噬细胞ＣＳＦ，血小板衍生的生长因子：由滑膜中其它细胞（成纤维细胞和内长细胞）所分泌的活性物质包括ＩＬ-１、ＩＬ-６、ＧＭ-ＣSＦ和巨噬细胞ＣＳＦ。这些细胞活性物质能说明类风湿性滑膜炎的许多特性，包括滑膜组织的炎症、滑膜的增生、软骨和骨的损害，以及ＲＡ的全身表现。细胞活性物质ＩL-１和肿瘤坏死因子，能激活原位软骨细胞，产生胶原酶和蛋白分解酶破坏局部软骨。 

　　 ＲＦ包括ＩgＧ、IｇＡ、IgＭ，在全身病变的发生上起重要作用，其中IgＧ-ＲＦ本身兼有抗原和抗体两种结合部位，可以自身形成双体或多体。含IｇＧ的免疫复合物沉积于滑膜组织中，刺激滑膜产生IgＭ、IgＡ型ＲＦ。IgＧ-ＲＦ又可和含有IｇＧ的免疫复合物结合，其激活补体能力较单纯含IｇＧ的免疫复合物更大。 

 
　　

『实验室检查:』

　　 １．一般都有轻度至中度贫血，为正细胞正色素性贫血，如伴有缺铁，则可为低色素性小细胞性贫血。白细胞数大多正常，在活动期可略有增高，偶见嗜酸性粒细胞和血小板增多。贫血和血小板增多症与疾病的活动相关。多数病例的红细胞沉降率在活动性病变中常增高，可为疾病活动的指标。血清铁、铁结合蛋白的水平常减低。 

　　 ２．血清白蛋白降低，球蛋白增高。免疫蛋白电泳显示ＩｇＧ、ＩｇＡ及ＩgＭ增多。Ｃ反应蛋白活动期可升 

　　 ３．类风湿因子及其它血清学检查：类风湿因子包括ＩｇＧ型ＲＦ、ＩｇＭ型ＲＦ、IgＡ型ＲＦ，和IｇＥ型ＲＦ等类型。目前临床多限于检测IｇＭ-ＲＦ，目前国内应用比较广泛的是聚苯乙烯微粒乳胶凝集试验（ＬＡＴ）和羊红细胞凝集试验（ＳＣＡＴ），这两种方法对ＩｇＭ-ＲＦ特异性较大，敏感性较高，重复性好，检测ＩｇＭ-ＲＦ在成年ＲＡ患者中３／４阳性。ＩｇＭ-ＲＦ高滴度阳性病人，病变活动重，病情进展快，不易缓解，预后较差，且有比较严重的关节外表现。类风湿因子阴性不能排除本病的可能，须结合临床。此外ＲＦ为自身抗体，也可见于多种自身免疫性疾病及一些与免疫有关的慢性感染如系统性红斑狼疮，Sj■ｇren氏综合症、慢性肝炎、结节病，传染性单核细胞增多症、麻风、结核病、血吸虫病等。此外正常人接种或输血后亦可出现暂时性ＲＦ（十）。ＲＡ患者的亲属亦可发现ＲＦ阳性。正常人尤其是高龄者可有５％呈阳性，故ＲＦ阳性，不一定就是类风湿性关节炎，但结合临床仍为诊断ＲＡ的重要辅助方法。 

　　 近来发现类风湿性关节炎患者血清中抗类风湿性关节炎协同核抗原抗体（抗ＲＡＮＡ抗体）的阳性率（９３％～９５％），明显高于其他各种类型关节炎的患者（约１９％）及健康人（约１６％），可作为诊断类风湿性关节炎的一项有力证据。

 
　　 抗核抗体在类风湿性关节炎的阳性率约１０％～２０％。血清补体水平多数正常或轻度升高，重症者及伴关节外病变者可下降。 

　　 ４．关节腔穿刺可得不透明草黄色渗出液，其中中性粒细胞可达１万～５万／mm3或更高，细菌培养阴性。疾病活动期可见白细胞胞浆中含有类风湿因子和ＩｇＧ补体复合物形成包涵体吞噬细胞，称类风湿细胞（reｇocyte）。渗出液中补体的相对浓度（与蛋白质含量相比较）降低，ＲＦ阳性。 

　　 Ｘ线检查：早期患者的关节Ｘ线检查除软组织肿胀和关节腔渗液外一般都是阴性。关节部位骨质疏松可以在起病几周内即很明显。关节间隙减小和骨质的侵蚀，提示关节软骨的消失，只出现在病程持续数月以上者。半脱位，脱位和骨性强直是更后期的现象。当软骨已损毁，可见两骨间的关节面融合，丧失原来关节的迹象。弥漫性骨质疏松在慢性病变中常见，并因激素治疗而加重。无菌性坏死的发生率特别在股骨头，亦可因用皮质类固醇治疗而增多。 

　　

『流行特征:』

　　 ＲＡ在世界各地均有发病，但各个国家和地区的患病率不同，全世界患病率平均１％左右（０．３％～２．１％）。发病率随年龄增长而增高，常在４０～５０多岁发病。我国以东北、华北地区为多。在发病特点，临床表现以及病变程度上，各地区，各民族间也存在差异。非洲撒哈拉边缘地区的ＲＡ发病率及严重程度较低。我国ＲＡ患者在病情进展和病变程度上均较西方国家为轻。

『病理说明:』

　　 类风湿性关节炎病变的组织变化虽可因部位而略有变异，但基本变化相同。其特点有：①弥漫或局限性组织中的淋巴或浆细胞浸润，甚至淋巴滤泡形成。②血管炎，伴随内膜增生管腔狭小、阻塞，或管壁的纤维蛋白样坏死。③类风湿性肉芽肿形成。 

　　 １．关节腔早期变化是滑膜炎，滑膜充血、水肿及大量单核细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润，有时有淋巴滤泡形成，常有小区浅表性滑膜细胞坏死而形成的糜烂，并覆有纤维素样沉积物。后者由含有少量γ球蛋白的补体复合物组成，关节腔内有包含中性粒细胞的渗出物积聚。滑膜炎的进一步变化是血管翳形成，其中除增生的纤维母细胞和毛细血管使滑膜绒毛变粗大外，并有淋巴滤泡形成，浆细胞和粒细胞浸润及不同程度的血管炎，滑膜细胞也随之增生。在这种增生滑膜细胞，或淋巴、浆细胞中含有可用荧光素结合的抗原来检测出类风湿因子、γ球蛋白或抗原抗体复合物。 

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