骨盆骨折大出血的介入治疗

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    骨盆骨折多见于交通事故、高处坠落伤等较大外力引起的损伤，治疗上的困难并不在于骨折本身，而是在于盆腔血管损伤引起的后腹膜大出血以及伴随其他脏器的损伤。因此，早期快速、有效的止血措施及对其他脏器损伤的判断就显得尤为重要。

【适应证与禁忌证】

  1．适应证：①8～10小时内输血超过20()0 mL；②骨折整复后足背动脉搏动仍微弱；能听到血管杂音；④有明显大血肿存在；⑤开放伤口难以止血。以上5条中有任何一条存誓．都应积极行血管造影，当血管造影发现活动性出血征象时，立即经导管对出血动脉行栓善治疗。

  2．禁忌证：无绝对禁忌证，只要创伤不妨碍股动脉穿刺造影及无一般造影的禁忌证均可行血管造影及栓塞止血治疗。

【DSA表现】

  选择易于穿刺侧的股动脉人路，行双侧髂内、髂外动脉造影，了解有无出血，出血的部位及供血动脉。骨盆骨折时常见的出血动脉有阴部内动脉、臀上动脉、骶骨动咏等，与其对应的骨盆骨折大多是坐骨、耻骨骨折、髂骨骨折、骶髂关节骨折、脱位等。童影中活动性出血的直接征象是造影剂外溢，溢出的造影剂聚集在出血部位周围，也可停留盆腔内较低的位置，如直肠后问隙、子宫直肠间隙、子宫膀胱间隙或膀胱前间隙，停留时司较长，然后逐渐弥散。应用数字减影技术能更清楚地发现小血管出血及出血部位。然而这砷特异性征象的出现也受到一些因素的影响。首先是造影时机的选择，要发现出血必须在出血活动期造影，因许多出血不是连续的，当血管造影正处于两次出血之问，或出血血管受刺激痉挛时，则难以发现出血来源；其次出血必须达到某一最小限度才能被血管造影发现，动物实验发现选择性血管造影能显示出血速度≥0．5 mL／min的动脉毛细血管出血；此外静脉件出血易被遗漏，造影时必须延长摄片时问、仔细与造影前平片对照。除上述直接征象外，出血动脉还可出现痉挛、截断等间接征象。这对于出血部位的判断，尤其是在造影机外溢不明显时具有重要意义。

【治疗】

   明确出血部位后即可经导管对出血动脉行栓塞治疗。栓塞物质多选用明胶海绵颟粒，即将手术止血用明胶海绵片剪成l mm×l mm大小颗粒，消毒后备用。明胶海绵颗粒有价格低廉，制备简单，止血作用快，可栓塞中小动脉，一般2周左右可吸收，血管可再通等优点。有时对于髂内动脉主干、臀上动脉等较大动脉分支损伤，出血较凶猛者，可选用弹簧钢圈作为栓塞材料。弹簧钢圈是永久性栓塞材料，释放简单，止血迅速，不易移位，适用于较大动脉分支出血及动静脉瘘的栓塞治疗。栓塞后应注意对对侧髂内动脉进行造影，以防对侧髂内动脉分支形成侧循环，影响止血效果，必要时可同时栓塞对侧髂内动脉相应分支。

【评价】

  当出血经保守治疗无效时，要尽可能及时进行血管造影，以明确出血部位，对治疗有重要的指导意义。经导管栓塞止血是一种安全可靠的方法。将出血动脉的远侧分支和其近侧供血大分支同时加以栓塞，不仅使近端供血中止，而且将侧支供血也加以阻断，因此可以达到立即和永久止血效果，即时止血率可达90％以上。只要栓塞剂使用恰当，保留器官的毛细血管和吻合支，栓塞后不会出现器官坏死。此方法明显优于单纯髂内动脉近端结扎术，应成为治疗骨盆骨折盆腔内大出血的首选方法。