肱骨髁间骨折治疗思路与方法

  【治疗思路与方法】

    肱骨髁间骨折为关节内骨折，因此整复要求达到解剖或接近解剖复位，保持关节面平整；要较好地贯彻动静结合的原则，固定要牢靠，早期进行功能锻炼，使肘关节功能得到良好的恢复。我们过去以闭合手法复位为主，近年来主要采用手法复位经皮穿针内固定术治疗。对粉碎性骨折有较大游离骨块者，宜采用钢针撬拨复位，这样可最大限度的保留关节功能。而切开复位内固定仅适用于严重开放骨折及陈旧性不愈合的骨折。近年来，随着内固定器材的不断改进，对于手法复位不能达到满意效果者手术方法越来越显示其优越性。   

  (一)闭合复位固定

  1．手法整复

  (1)牵引：一助手双手握持上臂，另一助手把持前臂，肘关节在120°-140°半屈位，作对抗牵引，牵引时要轻轻用力，应持续稳定牵引约3—5分钟，以矫正重叠移位。牵引时切忌暴力以防加重损伤和造成两髁旋转。

    (2)扣挤合骨：术者用两手掌置肘内外侧面，压，以矫正两髁的分离移位(图10-12)。

    (3)矫正侧方移位：如为远端尺侧移位，则术者抱外髁之手掌根部徐徐向上臂移动到髁上，移动时腕部掌面移动到外髁部紧贴皮肤，代替手掌大鱼际的抱髁作用，用大鱼际将骨折近端向尺侧推按，抱内髁的另一手掌将两髁向桡侧推按，骨折远端向尺侧推按，但切勿矫枉过正。

    (4)矫正前后移位：如为伸直型骨折，术者用两点捺正法，将髁部向患肢前方端提将骨折近端向后推按。如为屈曲型者，术者将骨折远段的髁部向患侧后方推按。骨折近段向前端提，再次抱髁以增加断端间的接触。

    2．固定

    (1)超关节夹板固定：术者维持复位，助手进行夹板固定，用C臂机或手提式x线机透视，满意后前臂以铁丝托悬吊于胸前。

    (2)经皮穿针固定：肱骨髁间骨折复位后一般不稳定，可在臂丛神经阻滞麻醉下，按上述整复方法复位骨折，术者两手维持骨折对位，助手自肱骨内上髁向肱骨外上髁横，斤穿入1枚直径2.5mm的克氏针以固定两髁部骨块，再分别自肱骨内、外上髁向骨折近端各交叉穿入1枚直径2.5mm克氏针，以针尖穿透对侧骨皮质约O.5cm为宜，针尾埋于皮下，透视满意后石膏托固定肘关节屈曲约90°位。

    (3)骨牵引：对就诊较晚，肘部肿胀严重已出现大量张力性水疱暂时无法整复者，或复位后骨折不稳定又无经皮穿针条件者，可采用尺骨鹰嘴骨牵引术。穿针部位位于尺骨上端距鹰嘴尖两横指、距鹰嘴背侧皮质一横指处。利用骨钻横行钻人1枚直径为2.5mm的克氏针，避免晃动以防骨折错位，牵引力线应与上臂纵轴一致，牵引重量在1.5～2.5kg，4周后去除牵引单行夹板固定。

    (二)开放复位内固定

    肱骨髁间骨折为关节内骨折，复位要求高，因此尽可能达到解剖或接近解剖对位，以恢复关节面的完整，手术开放复位亦为一种行之有效的方法。

    1．钢板螺丝钉固定  取肘后侧切口，将肱三头肌及其腱膜作舌状切开后翻向远端，显露骨折并予以复位，然后以l枚松质骨螺钉将内外髁贯穿固定，再将外髁和内髁分别以钢板与肱骨干固定，这样可得到牢固的固定，但由于切开肱三头肌，术后不能及早练功，肘关节功能损失较大。

    2．螺丝钉、克氏针加钢丝张力带固定  取内外侧切口，将骨折复位后以1枚松质骨螺钉将内外髁贯穿固定，然后分别自外髁和内髁向肱骨干穿入两枚克氏针，针尾处钢丝8字缠绕，此术式损伤小，不伤及肱三头肌，术后功能恢复好。