腰椎骨折和损伤的手术治疗

　　四、后路手术方式与前路手术

　　方式比较下腰椎骨折手术的目的是解剖复位、充分减压以及稳定脊柱。手术可采用前路或后路进行。手术的首要目的是对神经减压，不稳定的脊柱爆裂性骨折骨块常向后突出压迫椎管内神经。前路手术可在直视下清除骨块对椎管减压，后路手术是在后纵韧带完整的情况下通过牵引，使骨块复位达到间接减压的目的。

　　(一)后路手术

　　下腰椎手术治疗大部分是通过后路减压及融合。早期的钩一棒内固定系统容易产生各种并发症，因而早期有的作者主张采用卧床休息或手术治疗单纯减压加脊柱融合，不用内固定治疗。早期用于治疗脊柱骨折的后路内固定器械包括Harrington棒和棒一套简装置。这些内固定装置在治疗胸腰段骨折稳定骨折取得了较好的效果。采用这些内固定常需对脊柱损伤节段的上下数个节段进行融合，才能达到稳定脊柱的目的。在腰椎，保留的运动节段是脊柱保持正常生物力学的关键，在下腰椎融合节段延伸常融合至骶骨，这样容易导致假关节形成和内固定失败。这一类内固定主要是通过在脊柱的后部进行牵引恢复椎体的高度并间接使骨块复位。在脊柱后部进行牵引常导致腰椎正常的生理性前凸丢失而出现平背畸形。在下腰椎运动节段的丧失同时合并生理性前凸的丧失将导致背部疼痛和长期的功能障碍。

　　随着椎弓根钉技术的发展，应用短节段椎弓根钉内固定系统治疗下腰椎骨折取得了较好的效果。An等对Harrington棒、Luque棒及椎弓根钉内固定治疗下腰椎骨折进行了比较。椎弓根钉内固定仅需融合损伤上下各一个节段，而前两者需要融合更多节段。应用Harrington棒或Luque棒内固定以及腰椎融合节段较多的患者存在背部疼痛。应用椎弓根钉内固定取得了较好的效果，无一例假关节形成或内固定失败。Levine等对棒撑开系统和椎弓根钉系统治疗下腰椎爆裂性骨折进行了比较。棒撑开系统存在腰椎生理前凸丧失、残留后凸畸形、融合节段长、假关节形成以及内固定失败发生率高等并发症。

　　椎弓根钉内固定能维持腰椎生理前凸、融合节段少、融合率高，无内固定失败发生。椎弓根钉内固定系统一个最大的优点是棒的轮廓和椎弓根钉的安置有较大的灵活性，这样可分别独立地施加牵引力和使腰椎前凸的作用力。生物力学研究比较了不同内固定系统对突人椎管内骨块间接复位和恢复腰椎正常解剖结构的能力。研究显示能分别独立施加牵引力的内固定装置恢复腰椎的生理前凸和椎体高度最好，同时通过间接复位解除椎管压迫也最好。

　　下腰椎骨折采用椎弓根钉内固定能提供稳定的内固定，恢复腰椎的正常解剖，对椎管进行直接或间接减压。椎弓根钉内固定可使融合节段达到最少，保留了重要的腰椎活动节段。由于下腰椎骨折的特点是常发生在上l／3椎体，因而也可在骨折椎体植入椎弓根钉，这样更进一步增加了内固定的稳定性。

　　大部分椎弓根钉安置的灵活性也允许将螺钉植入骨折椎体未受损的部分。

　　(二)前路手术

　　前路手术在下腰椎骨折中应用并不多。

　　对于常见的胸腰段脊柱骨折，前路减压和内固定有利于神经的减压和恢复，但对于不太常见的腰椎骨折，没有长期的随访研究证实其效果优于后路手术。

　　前路手术的最主要的优点是能够对椎管进行直接减压。部分研究认为，单纯通过后路间接复位加压效果并不充分，应结合前路减压或后路经椎弓根直接减压。Shono等在骨折模型上比较前路减压和后路间接减压，认为前路减压比后路间接减压充分。前路减压结合支撑骨块移植和内固定可使脊柱达到即可稳定。爆裂性骨折前柱和中柱均已破坏，前路手术可重建前柱和中柱，恢复脊柱的稳定性。前路手术内固定的另一个优点是重建前面的椎体。当腰椎严重骨折后，前面椎体承重功能受到明显破坏。对于骨折粉碎严重或对椎体部分切除减压的患者，如果单纯采用后路内固定，身体重力通过后面的内固定传导，前面的椎体基本上不能承受轴向负荷，后路内固定对控制前面椎体活动的能力有限，容易出现内固定失败和后凸畸形。前路内固定与Harrington等内固定相比，还具有融合节段少的优点，通常只需融合骨折上下各一个节段。