腰椎骨折和损伤的手术治疗

　　(四)骨折-脱位

 

　　此类损伤由屈曲和压缩暴力引起。当屈曲暴力占优势时，上面脊柱旋转至过度屈曲，导致下位椎体前柱骨折。如果上位脊柱进一步屈曲，则下位椎体的损伤接近轴向暴力损伤，导致爆裂性骨折。强大的屈曲暴力损伤后部韧带，导致脊柱脱位或半脱位。这类损伤非常不稳，脊柱三柱均有损伤，不仅是前后不稳，同时还有旋转不稳。对此类损伤应采用牵引加后伸复位。内固定可采用特殊的牵引一前凸内固定(DL)，用椎弓根钉固定3个节段，即可对脊柱进行牵引，同时也可恢复腰椎生理前凸。

 

　　(五)剪力型损伤

 

　　此型损伤较少见，但属极不稳定的损伤，表现为前纵韧带、纤维环损伤和关节突骨折。

 

　　在所有平面均存在不稳，同时有前后和侧方移位并伴有神经损伤。治疗可应用短节段的椎弓根钉压缩内固定，在损伤的上1个节段和下2个节段植入螺钉。

 

　　三、内固定器和固定方式的选择

 

　　手术治疗的首要目的是使骨折达到解剖复位。要达到解剖复位，一个通用的原则是通过器械针对导致骨折的暴力进行反作用使其复位。而对于腰椎来说，某些引起畸形的正常的生理状态下的应力也应通过器械给予对抗，如作用于腰骶结合部的剪切力。腰椎骨折选择内固定时，既要考虑其复位功能，同时也应考虑其固定脊柱的长度。如果一种内固定器械固定节段较少，同时又能够获得较好的复位和坚强的内固定，则成为治疗腰椎骨折的理想选择，这样可保留更多的运动节段。腰椎骨折引起畸形主要为屈曲应力和轴向应力作用，在复位过程中，内固定器械应同时具有撑开及使腰椎前凸的作用力，以恢复正常的腰椎序列。

 

　　(一)棒系统

 

　　Harrington撑开棒虽然具有撑开作用，但在治疗腰椎骨折时，不能恢复腰椎前凸。

 

　　即便是在手术中利用体位恢复了腰椎前凸，单独应用Harrington撑开棒不能维持前凸。

 

　　将Harrington棒完全撑开会消除腰椎前凸，导致医源性的平背综合征。如Harrington棒不完全撑开，则不能纠正骨折导致的后凸畸形，还容易发生内固定松动。棒系统利用钩或钢丝进行节段性固定，包括Moe棒、Harrington—Luque棒、CD棒以及TSRH等能对腰椎骨折畸形复位，并能恢复脊柱矢状面上的生理弧度。但是它们的缺点是固定节段太长，通常要固定损伤椎体上下2或3个节段，常常固定了整个腰椎。

 

　　(二)椎弓根钉系统

 

　　椎弓根钉内固定系统固定节段少，同时也能提供坚强的内固定，虽然在治疗胸腰段脊柱骨折尚存在争议，但在治疗腰椎骨折，尤其是下腰椎骨折得到了肯定并被广泛应用，椎弓根钉内固定系统包括三种基本类型：①钉一板系统；②钉一棒系统；③脊柱外固定器，包括植入椎弓根的螺钉和外固定用的圆棒。

 

　　钉一板系统对脊柱骨折的复位功能不太理想，需要在手术台上通过功能复位再进行固定。

 

　　钉一棒系统和脊柱外固定器则对脊柱骨折具有较好的复位功能。

 

　　(三)前路内固定

 

　　前路手术同样能达到减压、复位和内固定的目的，但是如果不应用内固定，单纯植入三面皮质骨块并不能维持复位，其远期疗效不理想。结合前路内固定，包括Kaneda内固定和各种前路内固定钢板能有效地维持复位。最初的前路钢板不能撑开和加压，仅能起中和钢板作用。目前设计的新型脊柱前路钢板设计了滑槽，可进行加压和撑开。由于L3和S1椎体前面有腰骶静脉丛和髂动静脉，因此不能用前路钢板固定。如果骨折超过6周，已有骨痂形成以及周围软组织瘢痕形成，因而复位已很困难。此时要达到复位，通过前路手术进行松解非常重要。

 

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