腰椎骨折和损伤的手术治疗

　　(二)腰椎骨折伴神经部分损伤

 

　　腰椎骨折伴神经部分损伤手术治疗是基于骨折的类型和恢复神经功能考虑。有时在平片上不一定能发现脊柱损伤，此时应行MRI检查，确定是否有血肿压迫神经或神经水肿以及是否有韧带损伤。如果神经有明显的压迫，应采取措施解除神经压迫，使神经功能得到最大程度的恢复。脊柱后凸畸形通过后伸牵引可达到复位的目的。但是腰椎有后凸畸形的，非手术治疗难于进行牵引，而且如果有小骨块突人椎管压迫神经，则通过姿势复位难于达到解压的的目的。对于伴有神经损伤的腰椎不稳定骨折，建议不要进行手法复位。

 

　　对于有神经压迫和神经功能障碍的患者，采用手术治疗可使脊柱达到解剖复位，直接清除骨块并充分减压。术前CT检查可充分了解骨块压迫情况，MRI检查可了解软组织和神经损伤情况。在充分评估脊柱损伤情况后，即可制定手术人路，采取前路或后路手术减压，并采用前路或后路内固定进行复位恢复腰椎前凸并稳定损伤脊柱节段．如果后纵韧带完整，同时椎体高度丢失，从后路通过牵引可间接将突人椎管内的骨块复位。将内固定的连接棒进行适当塑型后可恢复腰椎生理性前凸。如果损伤一段时间后，间接复位不能将突人椎管内的骨块复位，则需考虑采用前路手术直接减压。

 

　　对手术的时机存在一定争议，患者神经症状进行性加重的应急诊手术减压并恢复脊柱正常序列。脊柱脱位神经受压伴有不全神经损伤的也应急诊手术复位和减压。影像学检查有椎管受压而神经症状稳定的可急诊手术，也可经过短暂的准备后再手术。有的主张在脊柱损伤后等待一段时问，神经水肿减轻后再进行手术，这样可降低神经损伤的概率，同时也可减少术中出血。延期手术还可进行充分的检查和准备。也有的主张对于伴有部分神经损伤的患者，不论神经症状是否继续加重，均应早期手术减压，有利于神经恢复。Delamarter等对腰椎脊髓损伤手术减压的时机作了动物实验，对椎管压迫达50％并伴截瘫的动物在不同时段进行减压。伤后1h内减压的动物均恢复了行走，而伤后超过6h进行减压的动物神经功能未能恢复，而且脊髓坏死加重。因此建议对神经部分损害的脊柱骨折，在全身情况允许的情况下尽早减压，使神经功能得到最大程度的恢复。同时早期手术固定后能使患者早期活动，减少长期卧床导致的并发症。伤后一段时间后复位和减压也较困难。

 

　　(三)腰椎骨折伴神经完全损伤

 

　　腰椎骨折伴神经完全损伤的患者应仔细检查，排除脊髓休克的可能，应注意腰椎损伤节段以上是否有脊髓损伤。腰椎骨折伴神经完全损伤的治疗原则与神经部分损伤相同，应尽早减压，使神经能得到最大程度的恢复。

 

　　对脊柱早期固定后也有利于搬动病人，减少并发症的发生。

 

　　(四)其他

 

　　患者的症状也是决定是否手术治疗的因素之一。病人虽然没有神经损伤，如疼痛厉害，不能活动，也应考虑早期手术治疗，这样有利于患者早期活动。患者能否忍受长期卧床或外固定也是考虑是否手术的因素之一。

 

　　在决定手术时，患者全身状况能否耐受手术，其他部位损伤情况等均应进行评估。

 

　　二、各类骨折和损伤的治疗原则

 

　　(一)腰椎压缩性骨折

 

　　腰椎压缩性骨折通常预后较好，但是必须注意鉴别是否伴有严重的韧带损伤或是爆裂性骨折。压缩性骨折后柱应完好无损。压缩性骨折如椎体高度丢失低于50％，通常是稳定的，治疗的目的主要是防止椎体前面的进一步压缩及形成后凸畸形。通常选择非手术治疗，选择合适的支具固定，通常固定时间达3个月直至骨折愈合。治疗期间应定期拍片了解脊柱是否存在不稳定。如果发现压缩性骨折进一步加重，则考虑改用手术复位恢复脊柱的正常序列。

 

　　(二)爆曩性骨折

 

　　腰椎骨折需要手术治疗的大部分是爆裂性骨折。爆裂性骨折表现为前柱粉碎性骨折，中柱明显受损，骨折块突人椎管。腰椎爆裂性骨折最常见的是Denis A型(整个椎体、椎体和椎弓根结合部粉碎性骨折，伴或不伴后柱损伤)和Denis B型(仅有上终板的粉碎性骨折，椎体和椎弓根结合部未受损)。L2和L3椎体Denis A型和Denis B型骨折发生率差不多，而L1和L5椎体Denis B型骨折更多见。偶尔也可见到Denis E型骨折。

 

　　上腰椎和下腰椎骨折在治疗方法的选择上有一定的区别。

 

　　(三)屈曲一牵张性损伤

 

　　屈曲一牵张性损伤如损伤经过棘突、椎板、椎弓根以及椎体，损伤以骨质为主，韧带损伤较轻，可采用后伸位外固定。损伤也可通过棘间韧带、关节突间关节囊以及后侧纤维环，损伤以韧带为主。尽管大部分此类损伤不伴神经损伤，但损伤后韧带和纤维环以瘢痕组织愈合，晚期常出现疼痛和脊柱不稳。

 

　　因此此类损伤最好手术治疗，手术应采用后路手术压缩内固定。如果损伤中屈曲暴力占优势，可导致关节突脱位，后部韧带、纤维环及关节突间关节囊均破坏。前纵韧带从下位睢体上撕脱，椎体前缘皮质尚保持完好。在胸腰段，此类损伤常合并严重的脊髓损伤，在下腰椎，此类损伤常仅伴神经根损伤。后路压缩内固定装置可对此类损伤复位及固定。

 

　　由于后侧的纤维环破裂，采用后路压缩内固定应注意椎间盘突出。在胸腰段，无神经损伤或有部分神经损伤的关节突间关节脱位采用棒一套筒结构内固定可维持关节突间关节复位和脊柱前凸，无椎问盘突出的危险。在下腰椎，对无神经损伤或有部分神经损伤的患者，采用后路压缩内固定时，应同时摘除椎间盘。Antoine等建议对于神经完全损伤的患者，考虑到神经损伤恢复的可能性较小，仅用压缩内固定即可。对于仅有后部韧带损伤以及Chance骨折，椎间盘突出的可能性较小，不论神经损伤情况如何，仅用压缩内固定进行固定。

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