腰椎骨折和损伤的手术治疗

　　腰椎骨折的治疗包括手术和非手术治疗。非手术治疗可用于治疗腰椎稳定性骨折也可用于治疗不稳定性骨折。对于腰椎附件骨折如棘突骨折、横突骨折可考虑非手术治疗。压缩性骨折前柱压缩不足50％，Chance骨折也可考虑非手术治疗。对部分腰椎爆裂性骨折，如果椎体后壁损伤很轻、腰椎序列没有发生改变，也可采用非手术治疗。爆裂性骨折采用非手术治疗应卧床休息一段时间后(3～6周)再改用支具固定。对于有的损伤不适于通过姿势复位的如双侧关节突间关节交锁，即便没有神经症状，也应采取手术治疗。

　　一、确定手术治疗的依据

　　决定腰椎骨折采用手术治疗还是非手术治疗需要综合多种因素进行考虑。治疗的目的是恢复脊柱的正常解剖和功能，防止晚期畸形和功能损害。腰椎骨折手术治疗的目的是使骨折达到解剖复位并维持复位，解除神经压迫，恢复脊柱的正常序列，尽量减少固定节段，减少并发症。

　　(一)无神经症状的腰椎骨折

　　对于神志清醒而且没有神经症状的腰椎骨折患者不需要急诊手术减压，在进行充分检查和评估后再决定是否手术。了解脊柱三柱损伤状况、骨折类型、骨折稳定性、畸形以及椎管压迫情况。

　　骨折类型是决定是否手术的主要因素之一。单纯前柱损伤脊柱仍是稳定的，可以考虑采用非手术治疗。非手术治疗借助姿势复位并应用支具固定，直至骨折愈合。如果同时有中柱损伤，则为不稳定骨折，需要考虑手术治疗。有人认为脊柱后柱是脊柱稳定性的关键，治疗应集中在保护或恢复后柱的结构。

　　脊柱三柱均有损伤属极不稳定性骨折，应采取积极的手术治疗。

　　后凸畸形同样是决定是否需要手术治疗的主要因素之一。在确定后凸畸形时，腰椎的正常生理性前凸需要考虑分析。腰椎后凸畸形何种程度或塌陷何种程度需要手术治疗没有明确的界定，治疗的目的是恢复腰椎正常的生理前凸和正常的解剖序列。后凸畸形通过非手术治疗不能矫正的应考虑手术治疗。腰椎生理性前凸的丧失可因。平背畸形”

　　导致背部疼痛和疲劳。在腰椎正常生物力学破坏后，会引起晚期畸形和各种并发症。

　　骨折粉碎情况在考虑是否手术时也是主要因素之一。骨折粉碎较轻可承受部分轴向负荷，出现晚期畸形的可能性相对较小，因而倾向于非手术治疗。骨折粉碎较严重的患者极不稳定，在持续的轴向负荷作用下畸形会进一步加重，应积极采取手术治疗恢复脊柱的稳定性，防止晚期塌陷。骨折粉碎情况对于决定手术路径和内固定方式也有重要意义。

　　尽管没有神经症状，但仍有可能存在椎管压迫。中柱有损伤情况下，骨折块有可能突人椎管压迫神经。如为不稳定骨折，畸形进一步加重以及损伤节段的活动可导致神经进一步受压或损伤。有人主张尽管没有神经症状，如椎管压迫超过50％可考虑手术治疗。由于椎管内骨块压迫会导致椎管狭窄症，同时在损伤节段已有骨块压迫情况下，出现的退行性变也可引起晚期椎管和神经根管的狭窄。对构成脊柱三柱的软组织损伤情况也应进行评估。在普通平片上不容易评估软组织损伤情况，必须通过动态摄片根据骨折移位和关节突间关节脱位情况进行评估．骨折可以在愈合后恢复脊柱稳定性，但软组织损伤不一定能愈合，使脊柱恢复稳定性。