胸腰椎骨折内固定器的选择和减压治疗

　　六、侧后方减压

　　对于胸椎和胸腰段的骨折，减压和复位同样重要。复位能达到间接减压的目的，如果能达到完全复位，则无需另外做减压手术．Edwards等研究显示．如果在伤后2d内手术复位，椎管面积可恢复32％，如果在伤后3～14d内进行手术复位，椎管面积只能恢复23％，如果受伤超过2周，再从后路复位，椎管面积几乎没有任何恢复。同时，骨折类型也影响到椎管减压，如Denis A型骨折与B型相比，通过复位更容易达到椎管间接减压的目的。

　　通常情况下，脊柱骨折经过复位后，残余的压迫突人椎管的骨块在骨折修复过程中可被部分吸收，从而减轻神经的压迫。

　　Krompinger。等研究了29例胸腰椎骨折病例采用非手术治疗，14例椎管压迫超过25％，在骨折修复过程中，ll例椎管部分恢复，8例椎管压迫低于25％病例中。4例椎管压迫完全恢复。Edwarld等和Sjostrom等在应用Edwards内固定系统和椎弓根钉内固定系统治疗脊柱骨折过程中，同样也观察到椎管内骨块的吸收。Willen等报告椎管压迫超过50％时，压迫椎管的骨块很少有明显吸收。

　　因此，在脊柱骨折椎管压迫明显时，部分病例行后路复位内固定后，仍需行二期减压手术。

　　侧后方减压可与后路复位内固定手术同时进行，可通过应用后路内固定器械进行复位内固定稳定脊柱，同时从侧后方进行减压，不需要二期再次从前路进行减压。但侧后方减压也存在缺点，因为它进一步破坏侧后方的脊柱结构，导致脊柱更加不稳，不如前方减压那样直观，而影响减压效果。

　　七、经胸前方减压

　　经胸前方减压手术可用于治疗胸椎和胸腰段的脊柱骨折(T2～L1)，可单独应用或与后路复位内固定手术结合应用。经胸前方减压最佳适应证是前方压迫严重，伴有不完全神经损伤，而稳定性相对较好的脊柱骨折，如陈旧性骨折、创伤后遗畸形等。大部分报道应用经胸前方减压治疗的是轻度到中度不稳的脊柱骨折以及脊柱骨折急性期过后，骨折已开始部分愈合，相对较稳定的病例。在前路减压过程中，前方椎体被切除后，脊柱不稳明显增加。

　　因此对于经胸前路减压植骨融合手术，应结合采用前路内固定或后路内固定。对于严重的脊柱骨折，脊柱三柱均有损伤的病例，有作者主张同时应用前后路内固定。

　　胸腰椎前路内固定装置最早在20世纪60年代出现，最初是用于治疗脊柱畸形而设计的，如Zielk内固定器。如果后柱也同时存在损伤，应用Zielk内固定器不能达到充分固定，其对矢状面畸形的矫正不太理想。

　　此后又发明了多种前路内固定器用于脊柱骨折的治疗，有代表性的如Kaneda内固定器。

　　自20世纪90年代以来，各种前路钢板被设计并广泛应用。这些钢板通常采用在骨折椎体上下椎体分别植入2个螺钉，1个螺钉植入椎体后侧并与椎体后壁平行，另1个由前面斜行拧向后方，这样形成1个三角形，可提高螺钉抗拔出强度。同时这些钢板还可进行撑开和加压，这有利于植骨块的融合和提高内固定的稳定性。有代表性的如Z_Plate。