胸腰椎骨折内固定器的选择和减压治疗

　　五、椎弓根钉内固定系统

　　椎弓根钉内固定系统种类很多，其主要区别在于螺钉的型号及大小不同，螺钉连接的方式不同，压缩、牵开及固定的方式不一样。椎弓根钉内固定系统主要优点是能进行短节段固定，常仅固定损伤椎体上下各1个节段即可。短节段内固定对于腰椎尤其重要，而且，腰椎椎弓根粗大，尤其是下腰椎，可容纳较粗的椎弓根螺钉。短节段内固定对于胸椎意义相对不大，固定节段长一点对胸椎的功能影响没有太大的变化。同时，胸椎椎弓根较小，植入椎弓根螺钉相对困难。在胸椎及胸腰段，椎管内为脊髓，腰椎椎管内为马尾神经及神经根，在胸椎及胸腰段植人螺钉损伤神经的后果比腰椎严重。因此，椎弓根螺钉内固定系统在腰椎尤其是下腰椎应用较胸椎广泛。在胸椎应用椎弓根螺钉应慎重。

　　Krag等对椎弓根螺钉植入的合适长度进行了研究，将椎弓根螺钉植入椎体100％(穿透前侧皮质骨)与植人椎体80％相比，其抗屈曲强度增加54％，抗扭转强度增加24％。但是将椎弓根螺钉穿透椎体前侧皮质损伤椎体前面的血管的危险性明显增加。螺钉抗拔出强度与螺钉设计有关。通常螺钉外径越粗，其抗折弯强度越强，螺纹越深，其抗拔出强度越强。螺纹的间距对抗拔出强度意义不大。Crowe等对AO椎弓根内固定系统的复位效果进行了回顾分析。25例胸椎或腰椎爆裂性骨折，采用AO椎弓根内固定系统进行复位内固定，术前椎管被压迫54％，术后降至40％。对于椎管中度受压(压迫34%～64％)的病例采用后路椎弓根钉复位减压效果较好，平均由54％降至31％。对于椎管轻度受压或重度受压的病例以及损伤超过4d的病例效果不太理想。Gaffin等认为对于椎管前面受压的病例，如需减压，应选择从前面进行减压。Doerr等认为AO椎弓根内固定系统对椎管减压的效果与Harring-ton相当。Esses等回顾研究了。AO椎弓根内固定系统治疗胸腰椎骨折的效果，显示AO椎弓根内固定系统使椎管受压改善30％，后凸畸形纠正14。。并发症包括7例螺钉植入错误，3例随访期间内固定折断，无一例形成假关节。Sasso等比较了Harrington棒、Luque棒结合椎板下钢丝和椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折，平均固定节段分别为6．O、6．3和3．3．三种内固定方式并发症发生率区别不大，但椎弓根螺钉内固定在后期维持脊柱矢状面轮廓要优于前两者。

　　椎弓根螺钉内固定可达到良好的复位，但在后期容易出现复位丢失。但是复位丢失并不一定引起临床结果和神经功能的恶化。

　　Carl报告应用椎弓根螺钉内固定治疗脊柱骨折，平均复位7．4。，但在随访期间复位平均丢失6。。实际上最终复位仅为1．4。，但是97％的病人对最终结果满意．85％的病人恢复工作。晚期塌陷主要与损伤节段相邻的椎间盘破坏及周围的支持组织损伤有关，而内固定失败并不是主要原因。因为椎弓根钉内固定系统是短节段固定，不能像其他固定方式如Harrington棒、Luque棒或CD棒那样固定较长节段，有可能部分损伤节段没有融合在内，导致晚期畸形。与晚期畸形相比，早朗内固定失败问题更严重。早期内固定失败包括内固定折弯、断裂和螺钉拔出．早期内固定失败与脊柱中柱和前柱破坏有关，在脊住中柱及前柱均未受损的脊柱退行性疾病中，应用短节段椎弓根内固定系统极少出现内固定早期失败。Kostuik等通过生物力学测试发现，在前柱和中柱破坏后，导致螺钉的弯曲力矩增加了300％。针对这种情况，可采用不同的改进措施。第1种方法是采用椎弓根钉系统内固定结合前路减压并移植骨块重建前柱和中柱。Ebelke等比较了单纯采用后路椎弓根螺钉固定和椎弓根螺钉结合前路重建椎体的方法治疗胸腰椎爆裂性骨折。

　　结合前路重建椎体的病例22个月后所有病例均未出现内固定失败，单纯应用椎弓根螺钉的9个月后32％出现内固定失败，19个月后50％出现内固定失败。第2种方法是采用杂交固定方式，在损伤椎体上面2或3个节段用钩子行爪状结构固定，损伤椎体下面的节段采用椎弓根螺钉进行固定，这种方式尤其适用于胸腰段脊柱骨折的固定．第3种方法是采用固定较长节段而融合较少节段，在术后9～12个月取出内固定。也可在椎弓根螺钉拧人的相同节段加用钩子固定，可分别在上面节段或下面节段采用，或者在上下节段同时使用。