胸腰椎骨折内固定器的选择和减压治疗

　　四、节段性内固定装置

　　节段性内固定装置最大的优点是其钩子和椎弓根螺钉在牵开模式和压缩模式均可使用。可对复杂的曲线进行矫形，通过节段性固定达到稳定，同时维持脊柱正常的矢状面弧度。横向连接装置将整个内固定装置转变成一个牢固的矩形。与Luque棒相比，不存在椎板下钢丝损伤脊髓的潜在危险。但节段性内固定装置应用于脊柱创伤尚需进一步改进。其存在一定缺点，与其他内固定系统相比，操作较复杂，手术时间相对较长。但节段性内固定固定较牢固，不需要外固定。节段性固定有特殊的爪状结构，可由横突钩和椎弓根钩、一个椎板钩和一个椎弓根钩、上下两个椎板钩或椎弓根螺钉和一个椎板钩构成。

　　节段性固定在内固定的头侧应用钩子构成1个爪状结构，固定在1个节段或相邻2个节段。不论是在胸椎或胸腰段，骨折椎体的近端至少应有3个钩子，包括1个节段的爪状结构，加上下面的1个椎弓根钩，或者是2个分开的单节段爪状结构。骨折椎体的远端，应由椎板钩构成的包含2个节段的爪状结构固定，如爪状结构仅包含1个节段，20％可能由于力量较大导致椎板骨折。因此应用节段性固定常包括骨折椎体上3个节段，下2个节段，因此对于胸腰段偏远端的骨折应用节段性固定尚须慎重考虑。节段性固定装置的爪状结构明显增加了钩子的把持力，有利于骨折畸形的矫正，同时与Harrington器械相比，减少了内植物失败的几率。同时利用爪状结构固定既可进行撑开，也可进行加压，保持脊柱正常的矢状面轮廓。通常加压是为了保持腰椎前凸，撑开是为了保持胸椎后凸。

　　Akbarnia等建议，对于胸椎骨折，应固定骨折椎体上3个节段和下面3个节段。胸腰段的骨折，固定骨折椎体上3个节段和下2个节段。腰椎骨折，固定骨折椎体上2个节段和下1个节段。Stambough报告应用CD棒治疗55饲患者，平均随访48个月，无l例发生内固定失败和假关节形成。Argen—son等建议在胸椎应固定骨折椎体上3个节段，下2个节段。在内固定装置的末端采用椎弓根钩或双椎板钩构成的爪状结构。他在最初固定骨折椎体上下各2个节段，仅用钩子固定，早期获得了较好的结果。如将内固定装置缩短，则会出现内固定失败及复位丢失等并发症。此后他又提出在骨折椎体上下节段应用椎弓根螺钉，在头侧上2个节段水平应用椎弓根钩或椎板钩，在尾侧植入椎弓根螺钉的相同节段应用椎弓根钩或椎板钩。

　　采用此种方法治疗12例病人，除1例因感染导致复位丢失，其余随访期间复位丢失平均4．3。。而单独应用钩子或椎弓根螺钉的复位丢失平均8．6。。Graziano等应用CD内固定，采用钩子与椎弓根螺钉杂交的方式，胸椎用椎弓根钩和横突钩构成的爪状结构，腰椎采用椎弓根螺钉，椎弓根螺钉固定在损伤椎体的下1个节段水平。共治疗14例病人，1例内固定失败，1例术后后凸畸形加重。此种固定方式在腰椎固定节段较少，尽量保留了腰椎的活动。在损伤水平以上固定较长，又保证了固定的牢固性。

　　Argenson等建议对于腰椎采用短节段的椎弓根螺钉内固定装置进行固定和融合，螺钉植入损伤节段上下节段，在其下端结合应用椎板钩。采用这种方法治疗15例病人，复位丢失平均约9。，尽管如此，损伤节段仍保持一4。的前凸，接近正常的腰椎前凸弧度。

　　Suk等应用椎弓根螺钉固定治疗腰椎骨折，固定节段平均2个运动节段，术后平均后凸角度为3．2。。而采用Harrington撑开棒结合节段钢丝固定，固定平均节段达6个节段，术后平均后凸角度为4．3。。McKinley等应用CD椎弓根钉螺钉内固定治疗腰椎骨折，椎弓根螺钉分别植入骨折椎体的上下节段，他们发现术后复位丢失平均达18。(8。～26。)，因此建议对脊柱前柱和中柱有明显损伤的，如应用短节段的CD椎弓根螺钉进行固定，需结合前路椎体切除加融合手术。

　　Fabris采用CD压缩装置内固定治疗安全带骨折，仅固定了1个运动节段。取得了很好的效果。Bermel等也应用骨块重建椎体结合短节段的压缩内固定治疗爆裂性骨折，在骨折椎体上下各1个爪状结构，也取得了很好的效果。