胸腰椎骨折内固定器的选择和减压治疗

　　一、Harrington棒

　　又称哈氏棒，是最早用于胸椎和腰椎的骨折的内固定之一。尽管哈氏棒可使骨折复位并稳定脊柱，有利于患者早期康复，但是其内在稳定性较差。哈氏棒对前面椎体骨折的复位通过钩和棒的牵拉作用完成。Harring-ton撑开棒可对爆裂性骨折、骨折一脱位以及-压缩性骨折伴有后柱损伤的骨折进行复位内固定。对于屈曲一牵张性损伤伴有椎体爆裂性骨折者也适用。对于后一种损伤，在进行撑开之前，应用张力带(如棘突钢丝、压缩棒等)在后面进行固定。在抗屈曲作用方面，压缩棒比撑开棒更坚强。Harrington撑开棒容易在棒钩结合部、钩和椎板结合部以及棒的棘齿和棒的结合部出现移动。压缩棒有较好的抗屈曲和旋转作用，但与钩结合的椎板可发生骨折而导致内固定失败。

　　采用Harrington撑开棒需要固定多少节段，脊柱需要融合多少节段，以及内固定是否需要取出等有不同的观念。最初对于Harrington撑开棒内固定采用固定损伤节段上面3个节段和下面2个节段，将所有固定节段均融合，勿需取出内固定。Purcell等在新鲜尸体上应用屈曲负荷对Harrington撑开棒固定的理想节段数进行了研究。固定损伤椎体上1个节段和下2个节段与未作固定的标本相比，强度无明显增加。固定损伤上2个节段和下2个节段使脊柱强度增加36％。上面固定增加到3个节段后，脊柱强度增加65％。增加上位椎体固定的节段数使上钩倾斜度减少，不容易脱钩，文献报告脱钩率平均为10％。Jacobs等建议固定损伤节段上下各3个节段，但仅融合上下1个节段，1年后脊柱已融合再取出内固定，这样达到更好的复位同时也可减少融合节段。采用这一技术与固定上3个节段和下2个节段相比，可使椎体高度的解剖复位从70％增加到82％，融合水平从4．8个节段减少到1．4个节段。采用这一技术的好处是将椎板钩的作用力减少50％，减少骨折椎体的成角，减少椎板骨折及脱钩的概率。Jacobs等采用这一固定方式治疗52例胸腰椎和腰椎骨折，平均固定节段为5．6，平均融合节段为2。1年以后取出内固定后后凸增加9。，主要是因为取出内固定后椎间隙变窄所致。长节段固定短节段融合也有缺点，它可加速固定节段的椎间盘退变．Kahanovitz在动物和人体上均发现固定而未融合节段的关节突间关节出现了不可逆的关节炎改变，部分固定而未融合的节段出现自发关节融合。因此有人主张固定应包括上面3个节段和下面2个节段，而融合应超过固定的节段。

　　Garfin等统计了314例应用Harrington撑开棒治疗脊柱骨折的情况。术后平均后凸9．9。，最后随访平均后凸16．3。，复位丢失平均6．4。。另一组病人全部用方形末端的More棒，将棒预弯成前凸，术后前凸平均为5。，最后随访仅增加至8。。因此方形末端的More棒复位效果优于Harrington棒。对于胸腰段和下腰椎骨折可预弯成前凸，上胸椎骨折则使用直棒即可。

　　椎板下钢丝可与Harrington撑开棒结合，减少脱钩的可能性。结合椎板下钢丝使Harrington撑开棒固定更为坚强，对完全性脊髓损伤的病人坚强的固定有利于术后搬动和康复。钢丝不应穿过损伤节段，这样容易增加神经损伤。对于没有神经损伤的患者，椎板下钢丝不能用于Harrington压缩棒，这样容易使钩突人椎管进一步损伤神经。随着Edwards内固定系统的应用Har-rington内固定已很少应用。