肱骨髁上骨折诊疗失误原因及防治措施

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【诊疗失误原因及防治措施】  

 

    (一)诊断失误    卧式持续牵引

    1．神经血管损伤漏诊

    (1)原因分析：肱骨髁上骨折伸展型骨折线由后上向前下斜行，如果暴力强大，专折近端可穿过肱前肌，将已经扭曲的正中神经或肱动、静脉刺伤或压迫，造成神经血詈损伤。神经损伤以正中神经损伤最为常见，其次为桡神经和尺神经，神经损伤的发生率约为10％，以挫伤为主，神经干断裂者少见。正中神经的损伤主要表现为拇指和示指屈曲无力，桡神经损伤以伸腕、伸拇指无力为主。对创伤机制和创伤解剖不熟悉，对此种骨折未充分重视是漏诊的主要原因。

    (2)预防措施：必须熟悉创伤解剖，接诊肱骨髁上骨折，首先要了解创伤机制，排除神经血管损伤。对不能早期确诊的血管损伤病例，除严密观察外，可行多普勒血管仪检查。前臂缺血的早期征兆主要表现为患肢剧烈疼痛，皮温低，手指感觉减退，手指被动伸直时疼痛明显加重，这是切开减压的指征。切不可抱侥幸心理而贻误手术时机。一旦出现“5P”征(pain，pulselessness，pallor，paresthesia，paralysis)，肌组织及神经缺血往往是不可逆的，将造成严重的肢体畸形及功能障碍。神经损伤的早期以解除局部压迫已神经营养疗法为主，大多3个月内可恢复功能，若3个月后神经无恢复迹象，可手术探查。

  2．肱骨髁上骨折误诊为肘关节脱位

  (1)原因分析：当特殊情况无法摄x线片时只能根据症状、体征进行诊断。但由于二者均有肘关节畸形，都有功能障碍，因而容易混淆。

    (2)预防措施：可参考以下因素进行鉴别。

    年龄：肱骨髁上骨折多见于儿童，肘关节脱位多见于成年人。

    畸形：肱骨髁上骨折为肘关节屈曲位畸形，肘关节脱位多为肘微伸直位。

    活动：肘关节被动屈伸时，肱骨髁上骨折疼痛剧烈，肘关节脱位可有小范围活动度，但同时有弹性固定。

    肘后三角：肱骨髁上骨折肘后三角关系正常，肘关节脱位关系改变。这是鉴别诊断的关键点。

    (二)治疗失误
    1．发生Volkmann缺血性肌挛缩  此为肱骨髁上骨折最严重的并发症，可造成肢体坏死，直至病废。由于骨折端刺激、挫伤、固定过紧等致肱动脉损伤、痉挛或前臂筋膜室的张力增高，影响血运，致患肢远端的血供发生障碍，一般多在伤后12小时内出现。因此对移位严重的髁上骨折，整复后一定留院观察。

    (1)原因分析：①未密切观察桡动脉搏动状况；没进行“5P”检查，即pain(疼痛)、pulselessness(无脉)、pallor(苍白)、paresthesia(感觉异常)、paralysis(麻痹)，从而延误了对骨筋膜室综合征的诊断；②当发现患肢肿胀严重时未及时拆除外固定；③未及时手术探查或减压。

    (2)防治措施：当发现组织肿胀严重，而外固定已成为加重血运障碍的因素时，应立即拆除外固定观察。早期反复进行进行“5P”检查，可从不同角度获取有否发生Volkmann缺血性肌挛缩的重要证据，其中最重要的首推早期手指过伸痛，如出现应列为高度怀疑。如肿胀无明显减轻，甚至继续加重，“5P”表现已渐漏端倪，就应当机立断，立即行切开减压术。而且减压要彻底。探查肱动脉如果已断裂或内膜挫伤，应成段切除，行端端吻合或静脉移植术。

    2．未预防肘内翻的发生

    (1)原因分析

    未矫枉过正：尺偏型肱骨髁上骨折，整复时未完全纠正尺偏移位或仅满足于刚好纠正。由于骨折端尺侧骨质有部分压缩，加之骨折时可能损伤了肘部尺侧的骨骺，生长不平衡，在骨折愈合及生长发育过程中可出现肘内翻畸形；

    外固定位置不正确：骨折复位后如将前臂固定在旋后位，即容易形成肘内翻畸形。因为旋后位使前臂尺侧肌群处于紧张状态复位后石膏或夹板屈肘位固定由于肢体自身的重力作用易致骨折远端产生内旋内移倾向，出现内翻位愈合。

    (2)防治措施：①首先应强调手法复位的重要性，对尺偏性骨折，必须矫枉过正，对桡偏性骨折，只要骨折桡偏移位不超过l／4，复位时可不必矫正桡偏。②对于尺偏性骨折，复位后强调前臂极度旋前位固定，两周后改中立或旋后位固定，这样可部分抵消因肢体自身重力造成的内翻移位。③不稳定的尺偏性骨折复位后应积极采用经皮穿针内固定，以维持肱骨远端正常的提携角。

  3．发生骨化性肌炎

  (1)原因分析：骨化肌炎的出现大多与反复粗暴的手法复位、手术中广泛的剥离骨膜及强力反复的按摩推拿有关。

    (2)防治措施：为防止骨化肌炎的发生，复位时一定手法轻柔，尽可能一次成功．进行功能锻炼时以主动活动为主，避免被动牵引和强力伸屈。

    4．单纯采用夹板外固定导致骨折移位

    (1)原因分析：伸直型骨折如屈曲超过90°位固定，可利用肱骨下端后方未撕裂的骨膜等软组织来增加骨折端的稳定性。但当患肢肿胀较明显时，过度屈肘会使血液循环境碍加重，促使患肢进一步肿胀。因此往往不得不将患肘置于半伸直位固定。肱骨下端扁而宽，骨折线多为斜行，因此骨折复位后不稳定。且肱骨髁上骨折为近关节骨折，单纯外固定的可靠性也较差。因此骨折容易再次移位。

    (2)防治措施：如患肢肿胀较严重者，可先予尺骨鹰嘴牵引，待肿胀减轻后再行手法整复小夹板外固定。如技术条件允许，结合经皮穿针内固定更有助于稳定骨折。

    5．克氏针内固定不可靠

    (1)原因分析：为避免损伤肱骨远端骨骺，肱骨髁上骨折多采用克氏针内固定。如固定前骨折端未能解剖复位，穿针时的方向欠佳，克氏针内固定均难以可靠。

    (2)防治措施：在行内固定之前必须将骨折解剖复位，骨折端内在的稳定性是内固定可靠的前提。那种单纯依靠克氏针内固定来保持骨折端稳定的想法是难以实现的。穿针前应认真阅读X线片，根据骨折线的位置和方向计划好在内、外侧进、出克氏针的点。进针点不宜距骨折线过近，针体与上臂所成的锐角不宜过大，否则克氏针容易退出；但进针角度也不宜过小，以免针尖至对侧骨皮质时滑向近端，难以穿出骨皮质。克氏针露出对侧骨皮质约0.5cm即可，不宜过长，以免损伤血管和神经。肱骨内髁进针对应小心勿伤尺神经。

 

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