各类骨折和损伤的治疗原则

　　一、压缩性骨折

　　压缩性骨折是指脊柱前柱有损伤而中柱无损伤，常与轻度的爆裂性骨折难于区分，通过C'I、可鉴别中柱是否有损伤来加以区分。

　　压缩性骨折的治疗需要同时考虑后柱是否有损伤。如果前柱压缩超过40％，或后凸畸形超过25。～30。，可间接反映出后柱损伤，已不能发挥正常功能。MRI检查有助于了解后柱损伤情况，同时也可捧除病理性骨折。

　　压缩性骨折压缩低于40％，后凸畸形低于25。～30。，可考虑保守治疗，采用功能锻炼及支具治疗通常能取得较好效果，佩带矫形支具3个月以上，其间应加强腰背肌的锻炼。

　　如果在损伤节段存在异常活动，或存在持续的疼痛，或畸形逐渐加重，则应考虑手术治疗。有作者认为对于胸椎甚至是胸腰段的稳定性骨折，不需佩带支具。

　　压缩性骨折如前柱压缩超过40％，或后凸畸形超过25。～30。。应考虑手术治疗。对介于手术与非手术之间的病例，如果是年轻患者，属高能量损伤，可采用手术治疗，如果是老年患者，有明显的骨质疏松，属于低能量损伤，则考虑非手术治疗。因为后柱有损伤，手术可采用后路手术。内固定可采用Hat-riIagtton撑开棒、Edward撑开棒或节段性内固定系统。如果确定中柱未受损，也可采用压缩系统内固定，如Edward或节段性内固定压缩系统进行固定。但是采用压缩固定应注意，如有椎间盘损伤，则压缩固定有可能导致椎间盘向椎管突出压迫神经组织。中和内固定系统如Luque棒或椎弓根钉一钢板系统不适于治疗此类骨折。由于中柱未受损，因此前路手术减压也没有必要。如果病人有骨质疏松，同时因高能量损伤致前柱严重损伤，可考虑结合前路手术植骨，以防止后期出现进行性后凸畸形．

　　二、爆裂性骨折

　　爆裂性骨折同时有前柱和中柱损伤，伴或不伴有后柱损伤。其治疗主要根据损伤的严重程度，包括椎管压迫情况、后凸畸形以及神经损伤情况。James等在尸体上对爆裂性骨折研究后认为后柱的损伤情况对脊柱的稳定性及决定其治疗有重要意义。他们分析了一组前柱及中柱有不同程度损伤但后柱无损伤的病例，采用非手术治疗，均获得愈合，没有出现畸形。Willen等报告一组胸腰椎爆裂性骨折采用非手术治疗，发现畸形主要发生于固定初期，随访期间畸形并未进一步加重，但是椎体高度丢失超过50％或椎管压迫超过50％的病例在随访期间疼痛明显增加。

　　对于胸腰椎爆裂性骨折，如果没有神经症状，椎管压迫低于40％～50％，可考虑采用非手术治疗。如果椎管压迫超过40%～50％，后凸畸形超过25。，尤其是有神经症状的患者，应考虑手术治疗。神经损伤不仅仅是下肢的运动和感觉功能障碍，还包括会阴部感觉以及大小便功能情况。因此对神经功能的检查应包括肛门括约肌检查及残余尿检查。后遗明显的下肢疼痛也应考虑手术治疗。

　　腰椎爆裂性骨折非手术治疗可采用支具固定，至少固定3个月。在3～6个月内避免导致损伤节段明显届曲的活动。下床行走后，拍站立位侧位片，如脊柱序列无变化，则可恢复正常活动。如侧位片发现损伤部位的棘突间隙增宽，则应考虑手术治疗。对于非手术治疗的病人，应注意观察治疗期间是否出现了感觉异常、下肢痉挛或大小便功能障碍等神经功能障碍。定期拍脊柱侧位片，监测损伤节段椎体后凸成角是否进一步加重。

　　如果出现骨折节段畸形进一步加重或出现神经功能障碍，则应考虑采用前路椎管减压及脊柱融合手术。损伤超过2～3周后路手术-不能达到椎管充分减压目的，如应用后路手术，可结合侧前方减压。

　　胸腰椎爆裂性骨折手术治疗应用各种后路撑开内固定系统可达到复位内固定的目的。应用内固定器从后路进行撑开，使后纵韧带紧张，牵拉突入椎管的骨折块复位，可达到对椎管间接减压的目的。也有人认为是通过椎问盘纤维环的牵拉作用达到间接复位。

　　后路撑开内固定系统包括Harringtton撑开棒、Edward撑开棒、节段性内固定系统以及椎弓根钉内固定系统。Harringtton撑开棒容易脱钩，使用方形末端的Moe棒操作也较困难，因而目前较少使用。对于腰椎，应选择固定节段相对较少的内固定系统，如节段性内固定系统和椎弓根钉内固定系统。椎弓根钉内固定系统除了牵开作用，还可产生前凸的作用。Crowe等应用椎弓根内固定系统治疗胸腰椎爆裂性骨折，发现在椎管中度受压以及伤后4d内手术的病倒能达到很好的复位和椎管减压效果。对于椎管压迫较重或受伤时间较长的病例，建议从前路减压。Zou等在尸体上对不同后路内固定系统治疗胸腰椎爆裂性骨折进行了比较，发现能同时进行撑开和恢复脊柱生理弧度的内固定装置较单纯只能进行撑开的内固定装置椎管减压效果更好。Mann等对前路内固定钢板I-Plate和AO椎弓根内固定治疗爆裂性骨折进行了比较，发现如果没有后柱损伤，两者均能提供稳定的内固定，如果后柱有损伤．后者较前者明显稳定。但是Gurwitz等比较Kaneda前路内固定系统和后路钉一板内固定系统，认为短节段后路内固定系统并不能恢复脊柱的稳定。Farcey等认为，如果前柱损伤较重并伴有脊柱后凸畸形，后路内固定不能防止脊柱晚期塌陷，应结合前路植骨。短节段的椎弓根钉内固定系统融合节段少并能提供稳固的内固定，但有作者认为在胸腰段晚期容易出现复位丢失，再次出现畸形及神经压迫，因此建议结合前路植骨融合。对于下腰段，因负重力线通过椎体后部结构，因而单独应用短节段的椎弓根钉内固定已足够。