胸椎和腰椎损伤

　　三、骨折的分类

 

　　胸椎及腰椎骨折分类有很多种，分类主要是根据损伤的机制、放射学特点或稳定性。

 

　　Denis的三柱理论由于包含了大部分的损伤类型，而且与损伤机制相关而被广泛应用。

 

　　(一)压缩性骨折

 

　　压缩性骨折是前柱有骨折而中柱无损伤，部分以中柱为轴，向前屈曲使后柱由于张力作用而出现损伤。损伤的机制是前屈或侧屈。压缩骨折可发生在前方或侧方，发生在前方占89％。骨折可同时累及上下终板(A型，占16％)，或仅累计上终板(B型，占63％)，或仅累及下终板(C型，占6％)，或上下终板均无损伤，前面皮质有骨折(D型，占15％)。Denis统计197例胸腰椎压缩性骨折病人，无一例有与骨折有关的神经损伤。椎体被压缩小于40％～50％而无后柱损伤属于比较稳定的低能量损伤。但是，应排除邻近节段的损伤。椎体被压缩超过40％～50%而椎体后部无损伤，对于年轻而无骨质疏松的病人，极有可能后柱韧带有损伤。

 

　　(二)爆裂性骨折

 

　　爆裂性骨折与压缩性骨折的区别是中柱有骨折。椎体后部的附件会播散开来，因此在脊柱前后位片上可见椎弓根间距增宽，椎板也会发生骨折。Cammisa等通过CT检查发现在爆裂性骨折中有50％存在椎板骨折，70％的病人有骨块突入椎管压迫神经导致神经损伤。爆裂性骨折损伤的机制是首先受到轴向负荷，同时合并其他的暴力如屈曲或旋转。爆裂性骨折因为至少有两柱损伤，因此属于不稳定损伤。骨折椎体相邻的椎问盘常有广泛损伤。

 

　　Denis将爆裂性骨折分为五个亚型。A型：上下终板均受累，常发生于下腰椎，约占24％；B型：仅有上终板受累，常发生在胸腰结合部，约占49％；C型：仅有下终板受累，很少见，约占7％；D型：中柱发生爆裂性骨折，同时合并旋转损伤，导致侧方半脱位或倾斜，约占15％。E型：中柱发生爆裂性骨折，前柱受到不对称性的压缩，约占5％。

 

　　Willen等通过尸体标本证实了上述骨折类型。在爆裂性骨折中神经损伤发生率为47％。神经受损伤的程度与椎管内受侵害的程度关系不大。Willen等发现D型骨折神经损伤发生率相对较高。对神经的损伤主要发生在受伤的瞬间。神经损伤与损伤的部位有一定的关系，在胸腰结合部(Tl2～L1)以下神经完全损伤的发生率明显要低。

 

　　(三)屈曲一牵张性损伤

 

　　安全带型损伤的后柱和中柱常受到牵拉，前柱通常不受损伤而作为暴力作用的支点。其损伤常见于乘坐高速汽车腰部系安全带，在撞车瞬间患者躯体上部急剧向前移动并屈曲，以前柱为枢纽，后柱与中柱受到牵张力而破裂开。Denis将这一损伤根据受伤为一个水平或两个水平分为四型：A型，经过一个水平的骨折，即Chance骨折，约占47％；B型，经一个水平的韧带损伤，约占11％；C型，两个水平损伤，中柱骨折，约占26％；D型，两个水平损伤，中柱经过韧带或椎问盘。

 

　　这一分类的缺点是在安全带损伤中，还有一类后柱受到牵张损伤，而前柱和中柱受到压缩暴力损伤的未包括在内，这种损伤常导致压缩性骨折或爆裂性骨折。屈曲一牵张性损伤合并神经损伤比较少见，发生率常低于10％。此类损伤中有韧带损伤的通常被认为属急性和慢性不稳。主要为骨折的属急性不稳，通常能很好地愈合。

 

　　(四)骨折一脱位

 

　　骨折一脱位常由于压缩、牵张、旋转或剪切暴力使脊柱三柱均发生损伤(图8—12)。

 

　　三种不同的损伤机制可导致三种不同类型的骨折一脱位。A型：屈曲一旋转损伤，常见于摩托车事故中或从高处坠落。B型：剪切骨折脱位损伤，常由于暴力直接作用在躯干上所致。C型：双侧关节突脱位，由于屈曲一牵张性损伤所致。这一型损伤类似于安全带损伤，但前柱也有损伤。通常是前面的椎体或椎间盘损伤，前纵韧带常下位椎体撕脱，导致明显的半脱位。Denis报告67例骨折一脱位患者，56例为屈曲一旋转损伤，7例为剪切损伤，4例为双侧关节突脱位。所有病例脊柱三柱均有损伤，而且神经损伤发生率最高，在屈曲一旋转损伤中，仅有25％无神经损伤，39％脊髓完全损伤。7例剪切损伤均是脊一完全损伤。4例屈曲一牵张损伤中，3例为不完全神经损伤，1例无神经损伤。骨折一脱位损伤属急性不稳定损伤。

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