颈椎内固定

　　二、下颈椎内固定

　　对于C2～7节段脊柱不稳的患者，单纯从前路植骨效果并不理想。Stauffer和Kelly对16例骨折脱位有明显脊柱不稳的患者单纯行前路植骨，未行充分的外固定或内固定，结果均失败。

　　前路钢板可用于稳定颈椎骨折。Mon-tesano等应用屈曲一牵张性损伤模型，比较了后路棘突钢丝和前路双皮质螺钉钢板，发现后路钢丝比前路钢板固定更稳定，因此建议同时应用前后路固定。Abitbol等在尸体上建立的C4~5水平的Ⅲ型屈曲牵张损伤模型，比较了前路钢板和不同类型的后路内固定装置，前路钢板包括Caspar钢板和Morsher钢板，后路内固定器包括Rogers钢丝固定、AO重建钢板、Haid钢板、Harms钢板等。在抗扭转应力方面，AO重建钢板和Harms钢板最强，而前路钢板和后路内固定比较，抗扭转能力要差。在抗屈曲运动方面，Rogers钢丝固定和AO重建钢板要优于前路的Caspar钢板和Morsher钢板以及后路的}taid钢板和Harms钢板。在抗后伸运动方面，则前路钢板优于后路内固定。在抗轴向负荷方面，AO重建钢板最强，前路的Caspar钢板和Morsher钢板次之。因此作者得出结论，单纯前路钢板并不能完全恢复脊柱的稳定性，应和后路内固定联合应用。

　　Grubb等在猪屈曲压缩性损伤模型上检测了三种前路钢板，包括带锁钢板、Caspar单皮质螺钉钢板和Caspar双皮质螺钉钢板。

　　研究发现经过三种方法内固定后，在屈曲、饲屈及旋转方面与未受损的标本相当。带锁铜板的并发症主要表现为螺钉自椎体拔出，在钉板界面无一例发生松动。Caspar单皮质螺钉钢板的并发症包括螺钉自椎体拔出同时在钉板界面发生松动。Caspar双皮质螺钉钢板表现为钢板变形和钉板界面发生松动，无螺钉自椎体拔出。Kotani等研究显示颈椎三柱损伤时或多节段损伤时，联合应用前路钢板和后路三钢丝固定术或椎弓根螺钉内固定可提供很好的生物力学稳定性。

　　虽然生物力学测试显示单独应用颈前路钢板稳定性不够，但临床观察显示单纯颈前路钢板对屈曲一牵张性颈椎损伤可取得较好的治疗效果。Garvey报告14例有明显骨折脱位及后柱不稳的患者采用植骨融合前路钢板内固定，所有病人均融合，无内固定失败和后凸畸形出现。Aebi报告86例患者，22例骨折，64例后面的韧带损伤，采用前路植骨钢板内固定，仅1例因植骨块移位而需再次手术，所有骨折均愈合，未出现钢板断裂等并发症。

　　Coe应用屈曲一牵张性损伤模型测试了八种前后路内固定技术，对八种内固定通过使颈椎压缩、屈曲、后伸以及旋转来测试轴向负荷、轴向移位、扭转以及前后张力。分别包括：未受损的节段、椎板下钢丝技术、Rogers钢丝技术、Bohlman钢丝技术、Roy—Camille后路钢板固定、AO后路钩板固定、Caspar前路双皮质螺钉钢板固定以及AO后路钩板固定结合Caspar前路钢板固定。各种内固定方法在屈曲和扭转强度方面没有明显区别，但在屈曲时的后部张力以及轴向负荷方面Caspar前路钢板固定与各种后路内固定有明显的不同。研究显示如果后部骨性结构没有破坏，则Rogers钢丝技术和Bohlman钢丝技术能像其他后路内固定一样提供坚强的固定。Gill也发现在后部结构未受损情况下，后路钢丝技术与后路钢板在生物力学方面没有区别。Ulrich发现后路钢丝与后路钉钩内固定以及前路钢板相比，在防止侧方移位方面不足，在椎间盘及韧带均受损时，容易出现疲劳折断，因此对此类损伤单独应用后路钢丝或前路钢板内固定时，应给予外固定。

　　后路钢板也能提供很好的固定，在骨折、肿瘤或既往手术已破坏椎板和棘突的病例，这一方法尤其重要。在前面的结构不能负重时，也可应用这一方法。术者必须认识到侧块螺钉的植入方向对确保内固定的稳定非常重要。Errico比较了两种侧块螺钉植入技术螺钉拔出力量，即Magerl技术和Roy—Camille技术，前者螺钉沿向前外侧和头侧方向植入，后者沿旁矢状方向植入。Magerl技术拔出力量要强于Roy—Camille技术。

　　Montesano在C4～5和C6～7节段比较了这两种螺钉植入技术，应用不锈钢重建钢板和3．5mm松质骨螺钉。导致内固定失败的负荷Magerl技术需要885N，而Roy—Camille技术只需152N。内固定失败的机制也不一样，Magerl技术是由于钢板折弯，而Roy—Cam—ille技术是由于螺钉向尾端退出。Magerl螺钉植入技术有几个优点，最明显的是保护了神经血管和相邻未受损的节段，在前柱不能很好发挥功能时使脊柱保持稳定。但是，这一技术植人的角度较大，位置较深，在下颈椎相对困难。

　　Weiland和McAfee报告60例病人采用Bohlman三钢丝技术行后路颈椎融合，仅2例应用Halo背心固定，其余应用颈椎或颈胸矫形器固定，融合率达100％，无感染或医源性神经损伤。Ander’son等报告30例病人用后路钢板治疗，所有病例均愈合，无一例发生神经血管损伤、内固定失败或后凸畸形。

　　因此，对于颈椎前柱以及后部结构完整的患者，应用后路钢丝技术可达到稳定的固定，如颈椎前柱明显破坏，或椎板或棘突破坏，应用侧块螺钉结合钢板或棒可提供稳定的固定。