颈椎内固定

　　当颈椎发生骨折或周围韧带组织发生损伤时，可导致颈椎不稳。颈椎不稳导致椎体捧列紊乱进而损伤神经组织。应用内固定可稳定脊柱、保护神经组织，促进骨折的愈合。

 

　　考虑到解剖和生物力学特点，颈椎的内固定可分为三个区域：①枕颈部；②C1～2；③C2～7。

 

　　枕颈部的固定可应用嵌入移植骨并用钢丝固定、塑形的圆棒加钢丝固定、塑形的圆棒或钢板加螺钉固定在颅骨和脊柱后侧附件上等。

 

　　C1、C2的固定可应用齿突螺钉、后路经关节突螺钉、各种不同的后路钢丝技术、椎板夹等。C2～7可应用前路的支撑骨、前路钢板／杆和螺钉。后路的棘突钢丝、后路的钢板／杆加螺钉。

 

　　一、上颈椎内固定

 

　　枕骨下面位于枕骨大孔前外侧的枕骨髁是楔形的结构，枕骨髁半月形的凸面和C。凹形的侧块构成关节，理论上可提供180。的运动．这一节段主要由覆膜、翼状韧带、齿突间韧带提供稳定。过伸或牵拉可导致枕颈部的脱位，通常病人很少能幸存下来。如果病人能幸存下来。则可用Halo支具进行固定。

 

　　因为这一损伤通常软组织受累比骨更严重，极不稳定，采用非手术治疗有可能导致灾难性的神经损伤，因此应在早期就考虑手术进行稳定。

 

　　Wertheim和Bohlman介绍了一种钢丝技术，勿需穿人颅内即可将植骨块固定，治疗13例病人，均获得融合。Ransford等用钢丝将塑形的Luque棒固定在颅骨和颈椎以固定枕颈结合部。Smith等应用塑形的钢板进行固定，治疗14例病人，均获得良好的融合，并发症少，术后勿需Halo支具固定，仅颈围领固定即可。

 

　　颈椎50％的旋转由寰枢关节完成。

 

　　C1~2关节突间关节并不能提供足够的机械支持以防止齿突或韧带的损伤出现不稳。前路齿突螺钉固定保存了寰枢椎的旋转功能，Sasso等比较了应用1枚螺钉和应用2枚螺钉固定齿突。通过机械力量在10个标本上造成Ⅱ型齿突骨折，用1枚或2枚3．5mm的螺钉固定。固定后进行测试表明，内固定后的强度为正常齿突的1／2。2枚螺钉固定与1枚螺钉固定相比，并没有明显增加内固定的稳定性。Hdler等对齿突的解剖进行研究后显示，齿突通常较小，不能容纳2枚螺钉。

 

　　Graziano等比较了前路齿突螺钉，包括1枚或2枚3．5mm螺钉，以及后路C。～2的Brooks椎板下钢丝固定(应用18号钢丝)，发现在扭转强度方面，应用1枚或2枚螺钉以及后路钢丝固定均没有明显的区别。在屈曲强度方面，1枚齿突螺钉和两枚螺钉无明显区别，但两者均明显高于后路钢丝技术。

 

　　齿突螺钉固定能提供稳定的固定，同时也保留了寰枢椎的旋转功能，但对技术要求较高，术中在从体位到手术技巧的各个方面均应提高警惕，防止术中及术后各种并发症。

 

　　为了评估后路钢丝固定技术，Hanley和Harvell比较了单纯中线钢丝固定技术、Brooks钢丝固定技术和Gallie钢丝固定技术。在抗屈曲和抗后伸运动方面，Brooks钢丝固定技术强度是单纯中线钢丝固定技术和Gallie钢丝固定技术的2倍。在抗扭转应力方面，Brooks钢丝固定技术强度是单纯中线钢丝固定技术和Gallie钢丝固定技术的5倍。三种钢丝固定技术均能重建CH骨折前的稳定。

 

　　Grob等比较了Gallie钢丝固定、Brooks钢丝固定、Magerl经关节突螺钉以及Hali—fax椎板夹在重建C1～2节段稳定性方面的作用。所有标本均给予单纯的屈曲一后伸、旋转及侧屈负荷。所有的固定均不同程度限制C1～2的运动，但Gallie钢丝固定限制最小，Magerl经关节突螺钉限制最大。Gallie钢丝固定对屈曲一后伸、旋转及侧屈的限制明显小于其他几种方法。尽管Brooks钢丝固定、Magerl经关节突螺钉以及Halifax椎板夹之间差异无统计学意义，但Magerl经关节突螺钉对旋转活动的限制似乎更大。从生物力学和临床资料来看，C1～2关节可通过不同的内固定技术重建其稳定性。从生物力学看，Magerl经关节突螺钉在所有的资料中均显示固定强度优于其他方法，但是临床资料显示各种方法均能获得较好的结果。

 

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