颈椎不稳定的手术治疗

　　颈椎后路钢丝发生并发症的情况很纠在钻孔和穿钢丝时可不慎穿透椎管破坏硬脊膜。应用钢丝最常见的并发症是固定失败和再发生畸形。这一并发症与手术技术和术后缺乏合适的固定有关。如果固定牢固并且病-人骨质良好，用费城围领或颈胸支架便足够了。但是如果固定不可靠或病人不合作，应用Halo背心。

 

　　(二)侧块钢板固定

 

　　应用螺钉和钢板进行颈椎后路稳定最开始由Roy—Camille等在巴黎应用。Louis、Grob和Magerl也设计了带有侧块螺钉的钢板和钢板钩结构。Anderson及其同事报告了对30例不稳定性颈椎损伤的病人结合AO重建钢板进行后路关节固定术。所有病例获得牢固融合而无神经或血管并发症。3例出现螺钉松动但没有后遗症。在生物力学上，这一结构稳定性要优于钢丝，尤其是在后伸和扭转活动时。

 

　　侧块螺钉的的植入是保证这一技术安全有效的关键。Roy—Camille建议进钉点在侧块顶端，向前并向外10。角方向植入螺钉。

 

　　Magerl建议进钉点在侧块中心向内向头侧1～2mm，向头侧35。外侧25。

 

　　对Roy-一Camille技术和Magerl进行生物力学比较研究显示后者防拔出力量明显优于前者。Gill等研究发现穿过对侧骨皮质防拔出力量大大增强。c7侧块代表颈胸脊柱过渡区域，解剖变异很大。辨别进针点很困难或不能辨别影响到固定。最近许多建议应用G椎弓根螺钉。也可选择Magerl钩一板结构。

 

　　应用钉一板结构要求暴露整个侧块，包括最外侧缘。在侧块和椎板交界部辨别出内侧边界。在这一交界部位常存在一个沟，有助于辨认这一重要的解剖标志。关节侧块的上下边界为其头侧和尾侧关节突间关节。解剖I弊认清楚后，以侧块中心偏内侧1～2mm为进钉点，根据医生自己的经验，按前面所述的方法之一钻孔。大部分倾向于选择Magerl瞄述的方法，钻的方向在矢状面平行于关节突间关节，向外侧呈25。。钻20mm或直到对侧骨皮质钻穿。钢板是可选择的，螺钉孔是分开的。自体松质骨沿侧块外缘插入到去除皮质的关节突间关节内。植入内固定并摄X线片证实螺钉位置。

 

　　五、前路减压和融合

 

　　前路减压和融合适应于脊髓前面或神经根有残存的压迫并有神经功能障碍的病人。

 

　　通常建议早期外科手术以利于神经恢复。大部分病人脊髓受到的压迫位于其腹侧。前路减压可达到直接减压效果并且创伤最小。

 

　　脊髓损伤在神经处于稳定期时也可行晚期前路减压。Bohlman和Anderson回顾了109例晚期前路减压的效果。从损伤到手术的平均时间为14个月。随访2～14年，平均5．6年。根据受伤时的神经功能将病人分为两组；58例为不完全性的运动四肢瘫(Frankel分级C、D级)，51例为完全性的运动四肢瘫(Frankel分级A、B级)。58例不完全性运动四肢瘫的病人中的29恢复到能够行走，另外6例行走能力明显增强。58例中39例显示上肢功能改善。在另一组完全性运动四肢瘫的病人，仅有1例恢复了行走能力。但是在31例中，上肢神经根功能有明显的恢复和改善。可预测神经恢复的因素包括年龄小于50岁，12个月内手术，术前存在很大部分神经功能。

 

　　术前对需行前路减压的颈椎损伤病人进行评估，MRI和CT扫描显示脊髓前面受压。手术前对病人进行颈椎牵引或充分复位后置于Halo背心上。

 

　　手术采用Smith—Robinson入路，根据医生的习惯选择左边或右边入路。大部分病人采用横切口，从中线到胸锁乳突肌边缘。偶尔可采用沿胸锁乳突肌前缘的斜切口，尤其是需要广泛显露的病例。沿肌纤维劈开颈阔肌，暴露颈部深筋膜。沿胸锁乳突肌边缘切开深筋膜，在气管和颈动脉鞘之间钝性分离。

 

　　这时可见颈椎椎体和椎间盘前面的椎前筋膜。彻底分离这些结构，暴露损伤节段。术中摄片定位。对于计划行椎体切除的病人，损伤节段上下椎间盘完全去除直至后纵韧带。然后用气动磨钻由前向后去除椎体，也可用咬骨钳。虽然这一方法没有被普遍推荐用于急性损伤，但这一方法可减少骨向后进一步移位至椎管内的可能性。有头灯的双目放大镜或手术显微镜有助于在减压过程中去除后侧骨皮质。这一层皮质骨可用一系列的小刮匙或带有薄脚板Kerrison咬骨钳去除。

 

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