颈椎不稳定的手术治疗

　　(二)椎间孔切开术

 

　　力学研究显示50％的关节突间关节被切除后不会出现脊柱不稳，但对于创伤的病人，发生不稳定的可能大大增加并且常常行关节固定术。颈椎椎问孔位于关节突问关节正下方稍偏头侧。如果未行椎板切除，可用椎板咬骨钳将椎板切开大约8～10mm环形的缺损。缺损一半在上位椎板另一半在下位赘板。

 

　　用一个带有3mm钻头的高速磨钻将神经根上方的关节突间关节骨质磨薄。通常椎间孔可用神经探子触及以帮助医生辨别减压需钻的部位。常碰到坚硬的外层皮质骨，接着是易于磨薄的松质骨。内层皮质骨钻的时候要慢并保持警惕，因神经根在附近。钻的方向是从内侧到外侧，持续冲洗防止热损伤。

 

　　前侧皮质磨薄后，用角度刮匙由前向后方向将薄层剩余骨质刮除。用一个细而钝的神经勾或牙科探子经过神经孔伸出以决定椎间孔外侧切开范围。神经根外侧减压通常要求有大约5mm的神经根暴露。上下减压要求到达上下椎弓根。对于创伤的病人行椎间孔切开术后，需行后路融合术。

 

　　四、后路融合

 

　　后路颈椎融合是治疗创伤性不稳常用的手术。这一手术安全有效，长期疗效优。大部分病人可用简单价廉的钢丝技术。新的技术和装置较贵但是有生物力学上的优点。

 

　　大量的研究显示了不同后路颈椎固定技术生物力学优点。棘突间钢丝和Bohlman三重钢丝技术足以稳定屈曲过度性损伤，但必须椎弓和关节突间关节完整。椎板下钢丝技术在颈椎后路手术中作用很小。椎板下穿钢丝与棘突钢丝比较增加了神经损伤的危险性而在生物力学上并没有增加稳定性。

 

　　Halifax夹不能控制旋转负荷，继发螺钉松动和移位，应尽量避免使用。侧块钢板被广为接受，生物力学研究显示能对抗旋转和轴向负荷。能提供最坚强的结构。

 

　　对于每一个颈椎损伤需要后路稳定的病人，选择手术方式取决于特殊的病理解剖，损伤生物力学要求，医生的经验。大部分病人三重钢丝技术已足够。后路手术的适应证包括不需要前路减压的不稳定性损伤。也可进行后路融合附加一个前路减压。

 

　　(一)棘突间钢丝技术

 

　　自从Rogers最开始描述了应用颈椎钢丝及融合方法后，有许多文章报道了其他技术。钢丝技术能有效的防止屈曲，但对防止后伸和旋转效果不大。Bohlman棘突三钢丝固定术将移植骨压在椎板上。这一三重钢丝技术安全有效并且在生物力学上优于其他结构。

 

　　病人摆好体位并拍片检查颈椎排列后，颈椎及供骨区准备好并铺巾。沿中线切开皮呋及皮下组织至深筋膜。摄第2张X线片以辨别手术节段。骨膜下剥离暴露棘突、椎皈及必需的关节突间关节。注意避免剥离超过融合部位以外，以保护进行爬行替代融合。

 

　　用3mm的钻在棘突基底部两侧钻孔。钻孔必须位于头侧棘突的近侧，尾侧棘突的远侧。

 

　　用巾钳贯通以便钢丝穿过。将单根18～20规格的钢丝穿过两个棘突并适当拧紧。如果融合超过一个水平，钢丝应穿过中间棘突形成一个8字结构。如果中间棘突或椎板有骨折，应避免在这一水平穿钢丝。第2根和第3根钢丝在棘突基底部分别穿过头侧和尾侧的孔，应用磨钻去除椎板和关节突间关节皮质骨，自髂嵴取合适大小的皮质松质骨。在每一块移植骨上钻两个孔穿过钢丝。移植骨通过钢丝滑动与椎板紧密接触。移植骨的后侧皮质边缘应放在球状棘突的下面以增加结构的稳固性，并使移植骨一椎板间获得最大接触。然后将两边的钢丝同时拧紧。将松质骨碎屑放在暴露的椎板和关节突上。根据结构的稳固性和病人的顺应性常应用颈胸支架或Halo背心固定6周。

 

　　也可选择Dewar手术进行固定，在棘突基底部穿克氏针，并环绕钢丝加强。其他的方法包括Wiscosin纽扣和钢丝加Luque环。这一技术不需要椎板下钢丝即可达到很好的固定。

 

　　关节突骨折或半脱位可应用斜行钢丝技术或将钢丝穿过侧块的钢丝环。椎板切除后需要稳定的，可应用关节突间钢丝及融合

 

　　穿关节突间钢丝可将一个小剥离器置于关节突间关节内，自上而下在关节突钻2mm的孔。将20或22规格的钢丝穿过孔。关节突钢丝固定在相邻节段已达到多节段关节突稳定。关节突钢丝可系上移植骨以便融合或系上金属杆以便加强稳定性。在斜行钢丝技术时，以同样的方式穿钢丝然后将钢丝缠到下一个节段的棘突以达到一个水平的融合。这对于单侧关节突脱位是一个非常好的技术。

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