颈椎不稳定的手术治疗

　　一、基本原则所有病例在恢复脊柱序列后如放射学检查显示神经有压迫，必须进行手术减压。对不完全神经损伤的病人必须减压以促进其恢复。对于完全性神经损伤的病人，减压有利于神经根恢复，可明显提高病人的功能状况。

　　对于神经有压迫但没有神经损伤的病人，可在手术重建脊柱完整性时进行减压。

　　神经减压的手术途径根据神经压迫的解削位置而定。由于大部分压迫是由于椎体向后或突出的椎间盘引起，大部分颈椎减压手术通过前侧进行。椎板切除作为脊髓减压的一种方法，不适用于颈椎创伤，这一方法几乎没有治疗价值，病人易于出现晚期后凸畸形，神经进一步受损，结果不理想。但是，椎板切除可用于少部分椎板骨折引起脊髓后面受压的病人，和极少数患有强直性脊椎炎有明显的硬膜外血肿的病人。

　　手术可选用Stryker支架作为手术台。

　　这种支架结合滑轮便于牵引，而且进行前后联合手术时能迅速而安全地搬动病人。颈椎损伤的病人手术时进行脊髓监测的指征尚不明确。躯体感觉诱发电位和运动诱发电位对神经完好的病人和脊髓不完全损伤的病人或许有用。这对于预计手术操作过程中要改变脊柱位置的病人尤其有用。

　　尽管有颈椎器械进行稳定，大部分病人仍适用于Halo背心固定。这或许被认为治疗过头，但对于伴随有头部损伤的病人和不大听从医生建议的病人必须考虑。

　　二、手术时机早期外科干预(少于3～5d)的最初研究报告病死率和神经恶化增加，这使许多作者建议延期1~2周进行手术干预。脊髓损伤动物实验显示神经破坏程度与压迫持续时间有关，因此大部分作者主张急诊减压。毫无疑问早期减压和稳定对病人活动有利。最近研究显示脊髓监测的应用，麻醉和外科技巧的进步使早期外科干预后病死率并没有增加。

　　三、后路减压颈椎椎板切除很少应用于急性颈椎损伤，除非是在很少见的椎板骨折压迫脊髓和多节段脊柱强直遭受伸展性损伤导致中央脊髓综合征。在过去，椎板切除常规用于前路压迫损伤，但并不能达到直接减压。而且术后不稳和岳凸畸形进一步损害神经功能。任何创伤患者苦进行了椎板切除术的，应同时行关节固定术，应用侧块钢板或关节突钢丝技术进行稳定。脊柱强直情况下进行多节段椎板切除可吏脊髓向后移位。脊髓移位易引起颈神经根过度牵拉导致神经根病。G神经根尤其敏感，建议行椎问孔切开术以减少可能的医源性员伤。对于关节突骨折神经根受损的病人也i丁行椎问孔切开术。偶尔也有病人因退变或椎间盘突出出现椎间孔受侵犯的症状。

　　(一)椎板切除将病人置于架子上并准备好颈部区域后，沿中线切开暴露棘突并止血。可通过触诊突出的C2椎体棘突辨别损伤椎体的位置。

　　如有任何疑问，应行术中X线片检查。解剖暴露相应椎板两侧。可用咬骨钳去除受累椎体的棘突，然后用椎板咬骨钳逐步咬除的方式进行椎板切除。这样比较浪费时间，而且要求将工具伸入椎管内，有可能进一步损伤脊髓和神经。

　　也可选择一种将受累椎板整体切除的方法。用球形的磨钻在关节突间关节外缘内侧切两个沟槽。钻的过程要在放大镜下完成，并从低位椎板向头侧延伸。钻的过程中要碰到三层骨质。最外层的皮质骨和中间的松质骨用钻去除，内层皮质骨用钻磨薄但不穿透。穿透后可损伤硬脊膜和其下面的神经根。持续冲洗以避免热损伤并保持手术视野清楚。

　　沟槽磨薄后，用椎板咬骨钳切除剩余骨质及附着的黄韧带。两边的沟槽完成后，椎板切除部位远近两端的黄韧带必须切除。用布巾钳夹住上、下端手术椎节的棘突，将棘突提起，用手术刀或剪刀切除黄韧带。必须注意不能让切除的椎板任何一个部分向前压迫脊髓。一旦黄韧带被切除，便可将整个椎板切除。可看见硬脊膜的外侧缘，而关节突间关节完好无损。外侧的硬膜外静脉常常碰到，可用双极电凝烧灼。充分减压应可触及个别神经根。