肩关节脱位治疗思路与方法

    牵引回旋法：患者取坐或卧位，术者站于患侧，以右肩关节前脱位为例，术者用右手把住患肢肘部，左手握住手腕。右手徐徐向下牵引，同时外展、外旋上臂，以松开胸大肌的紧张，使肱骨头回到关节盂的前上缘。在上臂外旋牵引位下，逐渐内收其肘部，使之与前下胸壁相连。此时肱骨头已由关节盂的前上缘向外移动，关节囊的破口逐渐张开。在上臂内收下，迅速内旋上臂，肱骨头便可通过扩大的关节破口滑入关节盂内，并可闻及入臼声。此法应力较大，肱骨颈受到相当大的扭转力，因此，它多在其他手法失败后选用，但操作宜轻稳谨慎，若用力过猛，可引起肱骨外科颈骨折，尤其是骨质疏松的老年患者更应注意(图8-23)。

    
  (1)屈肘向下外方牵引  (2)外旋上臂约80°
(3)内收使肘部接近中线  (4)内旋使伤侧手触对肩

    (2)陈旧性肩关节脱位：陈旧性肩关节脱位手法复位操作较为困难，有时处理不当还会造成臂丛神经损伤、肱骨外科颈骨折等严重并发症，应严格掌握适应证。一般适用于脱位时间在1个月以内，无神经、血管损伤的青壮年患者。手法操作需轻柔稳健，复位前，先作肩外展牵引l周左右，成人用尺骨鹰嘴牵引，儿童选皮肤牵引。可配合推拿按摩和中药熏洗。若脱位时间短，关节活动受限较轻，可缩短牵引时间或不作持续牵引。其后在麻醉下，持续有力地被动活动肩关节，以松解关节挛缩和周围软组织的粘连。1～2小时后，活动范围逐渐增大，或经牵引舒筋活络解凝后，便可采用下列手法复位：   

    卧位杠杆整复法：在全身麻醉下，患者取仰卧位，选助手3人，一助手用宽布带套住患者胸部向健侧牵引；另一助手扶住竖立在手术台旁的木棍，第三助手牵引患肢，外展120°左右。术者双手握住肱骨上端，在同时用力后，令第三助手牵引患臂徐徐内收，利用木棍为杠杆的支点迫使肱骨头复位(图8—24)。

陈旧性肩关节脱位，松解关节周围瘢痕组织和松弛肌肉弯缩后进行整复

    立位杠杆复位法：臂丛神经麻醉或局部麻醉下，患者取坐位。助手2人分别站于患者前、后侧，用一圆木(硬木制成，直径3～4cm，中段均匀地包扎棉花纱布，约20cm)置于患侧腋下，两助手肘部抬住圆木两端，向上抬高，俟患者位于抬肩位。术者站于患者前外侧，双手分别握住患臂中、下部，使患肢外展45°，并用力向下拔伸。同时摇转上臂，当肱骨头松动后，除去木棍，一助手站于健侧，双手指交叉扣紧，抱住患侧胸部腋下，使其身体不向患侧倾斜。术者以一手继续握住患肢上臂进行拔伸，另一手拇指顶住患侧肩峰，余指插入患侧腋下提托肱骨头，同时外旋，逐渐内收上臂，闻及入臼声，即已复位。当肱骨头松动后，亦可选用拔伸托入法。

    牵引回旋法：在作好陈旧性肩关节脱位复位前的各种充分准备，如牵引、活动解凝等，然后在肌间沟麻醉下，如果麻醉效果欠佳再配合肩部局部麻醉，也可用全麻，总之麻醉要充分。麻醉后再采用牵引回旋复位法(见前述牵引回旋法操作)。

  2．复位后的检查

  (1)复位后搭肩试验阴性；

  (2)复位后方肩畸形消失，是否消失；

    (3)患者腋窝下、喙突下、锁骨下,已摸不到脱位的肱骨头;

    (4)肩关节弹性固定消失；即观察肩部外形是否丰满，双肩是否对称，患肩畸形锁骨下，已摸不到脱位的肱骨头；

    (5)x线片显示肩关节已复位。复位后如果肱骨大结节骨折尚未复位可按肱骨大结节骨折处理。

    3．外固定方法复位以后常选用胸壁绷带固定，即将患肢屈肘60°～90°，上臂内收内旋，前臂依附胸前，用纱布棉花放于腋下和肘内侧，以保护皮肤，接着将上臂用绷带固定于胸壁，前臂用颈腕带或三角巾悬吊胸前2～3周。固定可使受伤软组织得以修复，以防日后形成习惯性脱位。

  (二)手术治疗

  新鲜肩关节脱位一般不需手术治疗，而陈旧性肩关节脱位，虽可采用手术治疗，但术后关节功能恢复多不满意，所以应严格掌握其手术适应证。

    陈旧性肩关节前脱位，合并神经血管压迫症状，关节附近有明显骨痂，大结节撕脱性骨折块卡于关节盂附近，以及肱骨颈骨折，可考虑切开复位。

    青壮年患者，从事体力劳动，脱位时间超过3周以上，脱位的关节无松解活动的余地，通过试用手法整复而失败者，应尽早手术切开复位。有时还根据职业的要求和病理改变，需做关节骨性融合术。

    年老患者，关节破坏，需参加体力劳动，可考虑作肱骨头切除术，以保留肩关节的部分活动功能。

    复发性肩关节脱位亦可采用手术方法增强关节囊前壁，控制肩关节外旋活动及人工韧带重建等。常用的方法有关节囊折叠缝合术，肩胛下肌抵止部外移术和人工圆韧带重建术。