桡骨近端骨折治疗思路与方法

  【治疗思路与方法】

    无移位或移位很小的骨折，如裂纹骨折、嵌插骨折或压缩骨折，只须长臂石膏托固定3～4周。10岁以下的患儿桡骨头倾斜20°以内，可不必复位，随年龄增长可自行矫正。固定时间2～3周。

    (一)手法复位

    1．适应证桡骨头倾斜大于30°。

    2．方法患者坐位或仰卧位，在臂丛神经麻醉下，整复前术者用拇指在桡骨头外侧揉摩，迫使局部肿胀消退，准确地摸出移位的桡骨头。复位时，助手固定上臂，术者立于患侧，一手握持前臂伸直肘关节，拔伸牵引，另手置于肘背，拇指压于桡骨小头外侧，余指在肘内侧扣住肱骨内髁部并向外扳，使肘关节内翻，增大肱桡关节间隙，轻轻回旋前臂，拇指把桡骨小头向上向内侧推挤，使其复位。术者拇指仍按住复位的桡骨头，另一手将患肘缓慢地屈曲90°。

    3．固定与锻炼整复后石膏托固定3～4周。去外固定后，进行主动肘伸屈运动和前臂旋转运动。

  (二)针拨复位法

  1．适应证适用于徒手复位失败，软组织肿胀严重者。

  2．方法臂丛神经阻滞麻醉，患者取端坐位，将前臂旋后，肘关节伸直，两助手对抗牵引并使肘关节略内翻，以加大肘关节外侧间隙，在x线透视下，先平桡骨小头近折端进针(克氏针直径2～2.5mm)，达骨折端边缘后再沿近折面方向进至折面约2／3处将针尾向上缓缓撬起，同时用另手拇指向内推挤近折端使其复位。然后旋转前臂，检查骨折复位稳定后，屈肘90°前臂中立位，石膏托固定3～4周。去石膏后行肘关节功能锻炼。因桡骨颈骨折断端骨膜有不同程度的连接，撬拨复位后骨膜连续，复位稳定，不必行内固定(图10-22)。

(1)肘部外下方用钢针穿过皮肤，抵住桡骨头骨折片
(2)于桡骨颈近端骨折面插入钢针，针尾向上翘起
(3)将桡骨头骨折片撬回原位
(4)两骨断端的外侧皮质骨恢复接触，骨折片整复稳定，不容易再移位

 (三)手术治疗

    10岁以下儿童桡骨头残留30°以内倾斜角可以接受。手法复位或针拨复位失败的新鲜者，采用手术切开复位。手术应在伤后5～7天内进行，以避免时关节发生骨化性肌炎。常规取Boyd切口，自肱骨外上髁后外侧向下向后沿伸指总肌内缘达鹰嘴尖下5cm，在肘后肌与尺侧伸腕肌之间进入，显露肱桡关节及骨折断端，注意勿损伤进入旋后肌的骨间背侧神经，清除骨折断瑞凝血块，操作轻柔，保护两断端相连的骨膜，桡骨头复位。复位后桡骨头不稳定者，可用1枚直径1.5mm的夏氏针在屈肘90°位从肱骨小头后侧经关节穿入骨折部位。石膏托固定3～4周后，拔除克氏针，并练习肘关节伸屈及前臂旋转活动。

    切开复位内固定的并发症包括功乏受限、骺板早闭、骨折不愈合、桡骨头缺血坏死、尺桡骨骨性连接和骨化性肌炎，同时也有损伤骨间背侧神经的可能。如果不经治疗，成角大于45°，旋前、旋后活动就明显受限。如果这个问题发生于骨成熟以后，可行桡骨头切除术，若在骨成熟之前作桡骨头切除术，可造成近侧尺桡骨交叉愈合、肘外翻和手部向桡侧偏斜。

    桡骨头切除术适用于成人的桡骨头粉碎性骨折。对于桡骨头骨折片超过关节面1／3并有明显的移位者，骨折片虽未超过关节面1／3但影响肱桡关节或上尺桡关节活动者，陈旧性骨折影响关节功能者，也应行桡骨头切除术。手术取肘后外侧切口，于肘后肌与尺侧腕伸肌之间进入，用锐利骨刀切除桡骨近端1～1.5cm，即肱二头肌结节近侧。旋转前臂，将截骨断面修整平滑并用骨膜包绕，髓腔用骨蜡填塞止血。术后石膏托固定于关节功能位2周，去除固定行功能锻炼。

    单纯桡骨头骨折行桡骨头切除术后，虽然带来肘关节不稳定、远端尺桡关节不稳定等现象，但对功能影响不大。然而对于合并尺侧副韧带损伤或尺骨近端骨折者，由于单纯切除术将带来明显的关节不稳定，所以最好行桡骨头假体置换术，同时修复断裂的韧带或固定骨折。

    陈旧性桡骨头骨骺和桡骨颈骨折不宜处理，因骨折近愈合，过度的强调复位，易造成骨骺闭合、桡骨头坏死、骨化性肌炎及前臂旋转功能障碍。